Бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения в России

Если в г. Москва неперечисление городским бюджетом платежей на ОМС  неработающего населения в бюджет ТФОМС открыто признано и зафиксировано  в официальных документах, то в других субъектах РФ имеет место неформальная договоренность о прямом перечислении средств на ОМС неработающего населения на счета ЛПУ. Например, до 2002 г. включительно в Республике Бурятия средства на ОМС неработающего населения учитывались в доходах ТФОМС, но реально перечислялись на счета ЛПУ («транзитом» через счета ТФОМС) и  в бюджетной отчетности действительности отражались  не по виду расходов 316 «Средства бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения, перечисленные фондам обязательного медицинского страхования», а по видам расходов, соответствующим типу учреждения-бюджетополучателя («Больницы, родильные дома, клиники, госпитали», «Территориальные медицинские объединения» и др.).

Помимо этого, неформальная «корректировка» законодательно установленного разграничения расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС происходит не только посредством количественного перераспределения финансовых ресурсов, но и путем изменения объектов разграничения, т.е. содержания самих расходных обязательств. Если действующее законодательство предполагает разграничение финансирования ТПГГ в основном по видам и объемам медицинской помощи (и отчасти – по статьям экономической классификации), то на практике во многих регионах между бюджетами и системой ОМС разграничиваются преимущественно виды затрат ЛПУ, иными словами, статьи экономической классификации. Как правило, за счет средств бюджетов в учреждениях здравоохранения финансируется полностью или в значительной степени заработная плата с начислениями (которая должна софинансироваться за счет средств бюджетов и ОМС пропорционально объемам помощи по ТПОМС и по мероприятиям бюджета) и оплата коммунальных услуг, за счет средств ОМС – медицинские расходы и продукты питания.  Такое разграничение расходных полномочий имеет несколько причин: приоритетность расходов на заработную плату работникам бюджетной сферы способствует закреплению этой статьи расходов (а также начислений на оплату труда) за бюджетами; централизация расчетов за поставки энергоресурсов, практикуемая во многих регионах,  обуславливает включение оплаты коммунальных услуг целиком в обязательства бюджетов; наконец, финансирование одних и тех же статей расходов за счет разных источников пропорционально объемам медицинской помощи видится работникам ЛПУ обременительной обязанностью, поскольку это усложняет учет и отчетность.

Являются ли подобные решения проблем, порождаемых двухканальным  финансированием ТПГГ, оптимальными? По нашему мнению, нет.

Во-первых, такое перераспределение расходных полномочий приводит к деформации всей системы ОМС и ее ключевого принципа, согласно которому финансируется не содержание медицинского учреждения,  а оплачивается объем оказанной населению медицинской помощи. В условиях прямого бюджетного финансирования (по смете расходов) объем средств, получаемых ЛПУ, как правило, не зависит напрямую от объемов оказанной ими помощи. Сказанное не исключает того, что в роли информированного покупателя медицинской помощи могут выступать и органы управления здравоохранением либо органы местного самоуправления; более того, есть примеры активного управления количественными и качественными параметрами медицинской помощи со стороны органов управления здравоохранения и пассивной позиции страховщиков. В некоторых регионах законами о региональном бюджете утверждаются планы предоставления государственных услуг бюджетными учреждениями в натуральных показателях, в которые, в частности, включаются плановые объемы бюджетных услуг для учреждений здравоохранения. Тем не менее, необходимо признать, что система ОМС обладает более развитым набором инструментов (оплата счетов ЛПУ по тарифам на медицинские услуги) и институтов (СМО, обеспечивающие независимую экспертизу качества медицинской помощи и защиту прав застрахованных), позволяющим ей выполнять функции покупателя услуг ЛПУ. Анализ исполнения объемных показателей ТПГГ отдельных регионов в 2001 и 2002 гг. показывает, что относительные значения отклонений фактических объемов помощи от плановых по всем видам помощи меньше для медицинской помощи по ТПОМС, чем для медицинской помощи, оказываемой за счет бюджетов, что, возможно, свидетельствует о более эффективном планировании объемных показателей либо более эффективном управлении ими в системе ОМС. Иными словами, есть признаки того, что система ОМС реализует заложенные в ней преимущества. Кроме того, само стремление органов местного самоуправления сократить платежи на ОМС неработающего населения и направить больше средств напрямую ЛПУ в большинстве случаем обусловлено желанием учредителя обеспечить содержание подведомственных ЛПУ, в том числе  –  с сохранением избыточных мощностей.

Во-вторых, перераспределение  расходных обязательств и финансовых ресурсов в пользу бюджетов сокращает  возможности для устранения конфликта  интересов между областными органами государственной власти и органами местного самоуправления. Как показывает практика, орган управления здравоохранением заинтересован в оптимизации структуры медицинской помощи и сети ЛПУ в целях достижения стратегических целей развития отрасли, в то время как органы местного самоуправления преследуют собственные интересы, противоречащие стратегическим целям государственной политики, и стремятся сохранить наличную сеть и штаты бюджетных учреждений. Автономия органов местного самоуправления не позволяет региональным властям административно вмешиваться в деятельность муниципальных систем здравоохранения. В то же время территориальные фонды ОМС и страховщики обладают экономическими рычагами влияния на объемы и структуру медицинской помощи, предоставляемой муниципальными ЛПУ. Поэтому увеличение доли финансовых ресурсов здравоохранения, распределяемых по каналам ОМС, и формализация процесса межбюджетного регулирования на основе прозрачной методики выравнивания подушевой бюджетной обеспеченности могли бы побудить органы местного самоуправления содействовать структурной перестройке отрасли.

В-третьих,  большая  часть описанных выше попыток  изменить разграничение расходных  обязательств противоречит федеральному законодательству, на что постоянно указывают проверки ФФОМС и Счетной палаты РФ.

3. Совершенствование финансирования учреждений здравоохранения за счет развития платных медицинских услуг населению

Платные услуги являются источником дополнительных средств  для укрепления материально-технической базы учреждения, они учитываются в составе его бюджета и могут распределяться на выполнение уставных задач учреждения, а также стимулирование деятельности персонала. Но на практике влияние платных услуг на локальную эффективность определяется уровнем тарифов и порядком распределения поступлений. Если тариф занижен, а персонал не получает адекватного вознаграждения, то мотивация к оказанию платных услуг снижается, а, следовательно, не происходит реального повышения отдачи от вложенных ресурсов.

Под эффективностью понимается: а) медико-экономическая результативность вложений, то есть качество медицинской помощи и влияние на показатели здоровья населения; б) локальная (техническая) эффективность на уровне отдельной медицинской организации, в) структурная эффективность, то есть способность обеспечивать более рациональную структуру оказания медицинской помощи.

Влияние неформальных соплатежей на медико-экономическую эффективность  может быть позитивным (собственно, это главное ожидание тех, кто  платит в карман врачу), но при этом связь между размером соплатежа и реальным улучшением качества искажается в силу непрозрачности сделки между врачом и пациентом и их разной способности оценивать природу полезности на единицу затрат. К тому же, ожидаемое повышение качества на единицу затрат не подлежит внешнему контролю – опять же как результат непрозрачности сделки.

Влияние платных услуг  на структурную эффективность, часто  носит негативный характер. Главная  проблема состоит в том, что эти  услуги выводятся из сферы коллективной закупки медицинской помощи и не подлежат управленческому контролю страховщика или иного органа, способного оптимизировать объем и структуру оказания медицинской помощи. Уровень госпитализации, ее длительность, число посещений врача при каждом заболеваний и многие другие важнейшие показатели структурной эффективности определяются преимущественно решениями самих медицинских организаций. Формы искусственного расширения объема платных услуг многообразны.

Наиболее распространенная и самая деструктивная для преобразования сети медицинских организаций – ослабление требований в отношении госпитализации платного пациента без необходимых для этого медицинских оснований (например, для проведения рутинных диагностических исследований и процедур). Это питает затратный механизм функционирования отрасли, ограничивает возможности вывода из системы излишних мощностей, малоквалифицированных врачей. Дополнительные затраты на содержание излишних мощностей перекладываются на плохо информированного пациента. Тем самым консервируется нерациональная структура оказания медицинской помощи. В этом случае больной вынужден покрывать стоимость медицинской помощи либо по рыночной цене, либо по регулируемой цене. В последнем случае возможен элемент солидарности за счет перекрестного субсидирования “платных” больных “бесплатными”. Тарифы не покрывают полных затрат на оказание услуги, поэтому привлекаются поступления налоговых средств.

В реальной практике многое зависит от того, как реализуется  функция закупки медицинской  помощи. Можно утверждать, что введение соплатежей может дать реальный эффект только при условии системных изменений, затрагивающих все параметры функции закупки медицинской помощи. Для этого необходимо несколько условий, главное из которых – слияние в единый поток всех государственных средств, расходуемых на здравоохранение, то есть переход на принцип, известный в экономической литературе как “система одного покупателя медицинской помощи”.

Для адекватного функционирования любой системы, имеющей в составе  финансового обеспечения платные медицинские услуги, необходимо применять адекватные методики ценообразования. Используемые в муниципальных учреждениях здравоохранения методики ориентированы на частичное погашение затрат, понесенных при оказании услуги, и не имеют перспектив среднесрочного или долгосрочного планирования.

Для расчета тарифов  на медицинские услуги для муниципальных  учреждений здравоохранения необходима рентабельность не менее 20–25 процентов, которая определяется отношением прибыли  к себестоимости.

Детализированный расчет услуг позволяет быстро реагировать на изменение затрат (например, в связи с инфляцией, ростом окладов, применением новых видов медикаментов и другими факторами). Информационную базу дает анализ, как по части эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, так и по части эффективности организации самого процесса.

Иными словами, соплатеж – это форма соучастия государства  и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. Соплатеж делается в момент потребления медицинской  помощи. Этим он отличается от других форм соучастия населения в покрытии расходов на услуги – страхового взноса самих застрахованных в фонды обязательного медицинского страхования, а также приобретения полисов добровольного медицинского страхования. Последние представляют собой соплатежи страхового взноса на медицинское страхование (в дополнение к взносам работодателя и государства). Часть затрат на оказание медицинских услуг, как один из видов соплатежей, могут оплачиваться за счет предприятий города и области.

Только в системе  интегрированных потоков средств  из разных источников платежи населения  могут стать объектом сильного управляющего воздействия в соответствии с  приоритетами политики здравоохранения. Целесообразно взять курс на постепенное  сокращение объема платных медицинских услуг, оказываемых бюджетными учреждениями, замену их формальными соплатежами населения - как относительно более справедливой и рациональной формой платежей за медицинскую помощь из личных средств.

Заключение

В настоящее время  все существующие системы здравоохранения можно описать с помощью трех основных экономических моделей.

• платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;

• государственная медицина с бюджетной системой финансирования;

• система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

В России создана система  обязательного медицинского страхования  по модели, близкой к той, которая  идёт от германской реформы 80-х годов ХIX века, а основным направлением реформирования предлагается считать необходимость трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования.

Переход к децентрализованной схеме финансирования лечебно-профилактических учреждений не удался. Произошел возврат к бюджетной модели финансирования. Эта модель используется на территории России в настоящее время.

В бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой рутиной финансового планирования, является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении, или количество человек в районе обслуживания. На основе данных показателей рассчитывается стоимость содержания бюджетной сети здравоохранения, к которой привязывается и количество врачей, и стоимость медикаментов, другие статьи затрат. Такая система расчета стоимости услуг не допускает точной оценки стоимости платных медицинских услуг, исключает среднесрочное и долгосрочное финансовое планирование.

Дополнительным источником поступления средств на содержание учреждений здравоохранения является деятельность по оказанию платных услуг  населению. В условиях хронического недофинансирования отрасли, платные медицинские услуги являются значительным, едва ли не единственным источником покрытия убытков учреждений здравоохранения, и позволяют обеспечивать развитие материально-технической базы необходимой для обеспечения оказания качественных медицинских услуг. Платные услуги расширяют возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет бюджетного финансирования, и в этой роли они способны повышать качество и эффективность оказываемой медицинской помощи в целом.

Список использованной литературы

1. Конституция (Основной закон) Российской Федерации : офиц. текст. – М.: Маркетинг, 2001. – 39 С.