Автор работы: Пользователь скрыл имя, 10 Апреля 2012 в 12:19, история болезни
История болезни, поступившего ребенка в стационар для подбора оптимального лечения. Жалобы при поступлении: на кашель, эпизод одышки, затруднение дыхания.
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Оренбургская государственная медицинская Академия Росздрава
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра детских болезней
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор, Ф.И.О. Л.Ю.Попова.
Преподаватель: должность, Ф.И.О. асс. Д.С. Хотян.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №
Ф.И.О. ребёнка Хуббатов Дамир Рифович
Возраст 10 лет.
Клинический диагноз:
Основной: Бронхиальная астма
Осложнения- нет
сопутствующий - нет
лечебного факультета
Верясова.К.А.
Срок курации: с 22.10 по 25.10 . 2010_г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ О ПАЦИЕНТЕ
Отца-
Матери- Мерзенюк Ольга Ивановна
Отца-
Матери- повар
Жалобы:
Анамнез жизни
На основании данных истории болезни
Ребенок от III беременности, I срочны родов. Беременность протекала без патологии, инфекционных заболеваний в течении беременности мать не переносила; питание удовлетворительное; Во время беременности не работала.
Ребенок родился доношенным, крик появился сразу, громкий. Оценка по шкале Апгар- 8 баллов. Родовой травмы не было. Вес при рождении- 4500гр; длина- 56см; окружность головы-35см; окружность грудной клетки-34см.
Виписан из роддома на 5-е сутки с массой 4500г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди на 2-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.
Естесственное кормление до з-х месяцев. Искусственное с з-х месяцев: каша, коровье молоко. Введение соков в срок, аллергических реакций при введение прикорма не было.
Физическое развитие:
Рост ребенка 135 см, что соответствует для ребенка 10 лет 90 центили. Вес - 30 кг, что соответствует IV коридору (75-90 центили),окружность грудной клетки-60 см, что соответствует 90 центили.
Так как все показатели физического развития находятся в пределах от75 до 90 центили, то такое физическое развитие выше среднего. Учитывая то, что показатели физического развития находятся в пределах 1 сигмы, физическое развитие данного ребенка гармоничное. Половое развитие соответствует возрасту.
Перенесенные заболевания:
За последний год перенес 2 раза острую респираторную вирусную инфекцию.
Мальчик проживает вместе с мамой, папой, младшим братом в собственном деревянном доме. Быт не гипоаллергенный: отопление в доме- газ, комнаты сухие, теплые. Домашние животные: 1 собака, 1 кошка. Постельная принадлежность- пух. Ребенок обслуживает себя самостоятельно. Прогулки ежедневные, питается хорошо, регулярно.
Эпидемиологический анамнез
-контакт с инфекционными больными за последние три недели, включая грипп, острые респираторные заболевания отрицает
Анамнез заболевания:
С 2-х лет были 4 эпизода бронхиальной обструкции на фоне острой респираторной вирусной инфекции.
В 2г.4мес. впервые обследован а ОДАЦ, где был выставлен диагноз Бронхиальной астмы. Ежегодно находится на лечении в аллерго-центре г.Оренбурга, куда поступает с обострениями заболевания, и 2-3 раза в год на стационарном лечении. Приступы возникают чаще весной, осенью, на фоне смены погоды ( на влажную, сырую, холодную), ОРВИ. Приступы 2-3 раза в месяц, при обострении 2-3 раза в неделю. Приступ купирует приемом Беродуала. До момента обострения базисную терапию не получал.
С 10 октября получал стационарное лечение в ЦРБ.
Настоящее ухудшение состояния с 13 октября 2010г. 2 эпизода приступа, которые купировал приемом Беродуала, однако затруднение дыхания сохранялось. Направлен в ОДАЦ для подбора базисной терапии.
Состояние при поступлении: сознание ясное, положение активное, носовое дыхание свободное, грудная клетка вздута, перкуторно коробочный звук, аускультативно ослабленное дыхание, сухие свистящие хрипы на вдохе и влажные среднепузырчатые на выдохе.
Объективное исследование органов и систем
Кожа
Бледного цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности - ладоней, подмышки - влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.
Волосы блестящие, неломкие. Акроцианоз не наблюдается, форма концевых фаланг не изменена.
Подкожная жировая клетчатка
Питание полноценное, подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют. Тургор тканей не изменен.
Лимфатические узлы
Пальпируются тонзилярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэла-стической консистенции, размером до 0,5 см. не спаянные между собой.
Мышцы
Развитие мышц нормальное, видимых атрофии и гипертрофии нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.
Костная система
Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненности при надавливании и поколачивании по костям черепа отсутствует.
Болезненность и искривления позвоночника отсутствуют.
Форма грудной клетки цилиндрическая, переднезадний размер не увеличен, выбухание верхней половины грудной клетки не отмечается
Система органов дыхания
Дыхание через нос умеренно затруднено. Охриплости голоса и афонии нет. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Глубина дыхания обычная. Тип дыхания смешанный. ЧД-20 в 1 мин. Форма грудной клетки цилиндрическая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Межреберные промежутки умеренные. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
Перкуссия лёгких
Сравнительная перкуссия на симметричных участках грудной клетки звук с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия (определение границ легких)
Верхние границы
справа |
слева | |
Высота стояния верхушек спереди |
2см |
2см |
Высота стояния верхушек сзади |
VII ш.п. |
VII ш.п. |
Нижние границы
Топографические линии |
справа |
слева |
Срединно-ключичная |
VI |
VI |
Передняя подмышечная |
VII |
VII |
Средняя подмышечная |
VIII |
VIII |
Задняя подмышечная |
IX |
IX |
Лопаточная |
X |
X |
Околопозвоночная |
XI |
XI |
Подвижность нижнего края легких
справа |
слева | |
По задней подмышечной линии |
6см |
6см |
Оценка перкуторных границ соответствуют возрастным нормам.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультативно ослабленное дыхание.
Система кровообращения
При осмотре область сердца не изменена. Верхушечный толчок виден в V межреберье слева, кнутри от среднеключичной линии.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье , не усилен, область толчка не расширена.
Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, 80 ударов вминуту, не напряжен, хорошего наполнения.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая:
IV м\р- на 1см от правого края грудины
III м\р- правый край грудины
II м\р- правый край грудины
Левая:
V м\р- на 1см кнутри от среднеключичной линии
IVм\р- на 2см от левого края грудины
IIIм\р- на 1см от левого края грудины
IIм\р- левый край грудины
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая- левый край грудины
Левая- на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца
Верхняя- на IVребре
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация:
Тоны сердца ритмичные. ЧСС 80 уд.в мин. АД= 120\80 мм.рт.ст. на правой руке, АД= 120\80 мм.рт.ст. на левой руке.
Система органов пищеварения
Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 13 постоянных зуба. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздут; выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет.
Аускультация: перистальтика кишечника в норме.
Печень и желчный пузырь
При осмотре печень не увеличена. При перкуссии границы печени
верхняя - 7 межреберье по среднеключичной линии