Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, частично контролируемая. Обострение. Приступ средней степени

Клинические наблюдения также  свидетельствуют о значении в  развитии бронхиальной астмы и наследственного предрасположения к болезням обмена, нейроэндокринным, сердечно-сосудистым заболеваниям и нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта.

Значительно влияние на развитие заболевания перенесенной анте- и ин-транатальной гипоксии. Наиболее частой причиной гипоксии плода служат поздние токсикозы беременности, угроза выкидыша.

Формирование  бронхиальной астмы происходит легче  при наличии аллергического диатеза.

Существенную  роль играют вирусные заболевания. Они  нередко являются пусковым механизмом обострения бронхиальной астмы.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Комплексная программа лечения  бронхиальной астмы включает следующие  компоненты.

- Обучение больных детей и их родителей: они должны знать цели лечения, возможные пути их достижения, методы самоконтроля.

- Выявление и удаление (элиминация) факторов, провоцирующих обострение болезни.

- Назначение гипоаллергенной диеты.

- Рациональное применение препаратов, предотвращающих обострение (противовоспалительных) и облегчающих симптомы заболевания в период обострения (бронхолитиков).

- Специфическая иммунотерапия.

- Восстановительное лечение с использованием немедикаментозных методов, в том числе санаторнокурортных.

- Регулярное врачебное наблюдение с коррекцией терапии.

Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия)

Основу современной медикаментозной  терапии составляют противовоспалительные (базисные) препараты. У детей чаще всего применяют стабилизаторы  мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота, недокромил) и ингаляционные глюкокортикоиды.

Стабилизаторы мембран  тучных клеток

Кромоглициевая кислота и недокромил действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистамина; они подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый Аг, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или физической нагрузке. При длительном приёме они уменьшают гиперреактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма, безопасны для детей. Кромоглициевую кислоту выпускают в виде порошка для ингаляций (в капсулах) и раствора для ингаляций (в ампулах, флаконах, аэрозольных баллонах), назначают детям любого возраста. Недокромил (аэрозоль для ингаляций дозированный) применяют у детей с 2 лет.

Ингаляционные глюкокортикоиды

Ингаляционные глюкокортикоиды назначают при тяжёлой бронхиальной астме или недостаточном действии стабилизаторов мембран тучных клеток при среднетяжёлом течении. Ингаляционные глюкокортикоиды обладают высокой противовоспалительной активностью. Их доза зависит от тяжести заболевания. Системный эффект ингаляционных глюкокортикоидов проявляется редко, однако, учитывая их возможное влияние на рост детей при длительном применении, предпочтительнее назначать низкие и средние дозы препарата. Используют различные препараты ингаляционных глюкокортикоидов: беклометазон, флутиказон (фликсотид), флунизолид, будезонид .

Ингаляционные глюкокортикоиды в отличие от системных оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и практически не вызывают системных побочных эффектов. Препарат выбора - флутиказон (фликсотид) - имеет высокую противовоспалительную активность, что позволяет использовать его при тяжёлой бронхиальной астме у детей с 4летнего возраста и старше (начальная доза 50-100 мкг 2 раза в сутки). При недостаточной эффективности дозу ингаляционных глюкокортикоидов можно увеличить. Длительность терапии индивидуальна и определяется достижением стабильного состояния или ремиссии; при тяжёлой бронхиальной астме лечение продолжают не менее 6-12 мес.

При сочетании лёгкой и  среднетяжёлой бронхиальной астмы  и аллергического ринита эффективна комплексная терапия, включающая стабилизаторы  мембран тучных клеток или ингаляционные  глюкокортикоиды и антигистаминные препараты. Купированию симптомов аллергического ринита способствуют глюкокортикоиды в виде назальных спреев (фликсоназе, беконазе).

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Антагонисты лейкотриеновых рецеиторов [зафирлукаст (аколат), монтелукаст (сингуляр)] назначают в таблетках. Эти препараты эффективны при "астме физического усилия", аспириновой непереносимости (так называемой аспириновой триаде). Их можно использовать в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами, что позволяет усилить противовоспалительное действие без повышения дозы глюкокортикоидов.

 

Специфическая иммунотерапия

Специфическую иммунотерапию  относят к базисной терапии лёгкой и среднетяжёлой астмы; её проводит аллерголог во время ремиссии у больного. Специфическая иммунотерапия особенно эффективна при аллергическом рините и моновалентной сенсибилизации. Принцип лечения заключается во введении в организм (парентерально, сублингвально или перорально) в постепенно возрастающих дозах одного или нескольких причинно значимых аллергенов (домашней пыли, пыльцевых аллергенов и др.), что приводит к гипосенсибилизации организма больного и уменьшению частоты обострений.

Бронхорасширяющие препараты

Р2Адреномиметики

Р2Адреномиметики - одни из основных средств лечения бронхиальной астмы. Их применяют для купирования  приступов бронхоспазма (ингаляционные формы короткого действия) и в качестве профилактического средства для предупреждения ночных приступов удушья и обострения самого заболевания (пролонгированные препараты). Однако даже при лёгкой бронхиальной астме с необходимостью частого (более 3 раз в неделю) назначения Р2адреномиметиков рекомендуют раннее проведение или коррекцию противовоспалительной терапии.

- Р2Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) приводят к быстрому облегчению состояния детей при приступе бронхиальной астмы. Эффект после ингаляции наступает через 3-5 мин и продолжается 4-6 ч.

- Р2Адреномиметики длительного действия (например, формотерол, салметерол). Препараты формотерола (форадил с 5 лет, оксис турбухалер с 12 лет) начинают действовать через 1-3 мин после приёма и действуют в течение 12 ч. Максимальный эффект салметерола (серевент) развивается через 2 ч, действие сохраняется в течение 12 ч.

При назначении ингаляционных  Р2адреномиметиков следует уделить  пристальное внимание технике проведения ингаляций, так как успех терапии  на 80-90% зависит от синхронизации  вдоха с моментом поступления  лекарственного препарата. В зависимости  от возраста используют различные ингаляционные  способы: дозирующий аэрозольный ингалятор  со спейсером или спейсером и маской, небулайзер для введения растворов, спинхалеры, дискхалеры, турбухалеры для введения порошков. При ингаляции любого лекарства 10-15% попадает в лёгкие, а 75-80% - в ЖКТ. К современным эффективным способам доставки лекарственного средства в дыхательные пути, особенно у детей раннего возраста, относят небулайзер, в котором распыление препарата в форме влажного аэрозоля происходит с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором. В таком растворе образуются частицы размером 2-5 мкм, оптимальные для поступления в дыхательные пути. Небулайзер можно использовать как в стационаре, так и в домашних условиях.

Метилксантины

Метилксантины (аминофиллин) назначают в таблетках или внутривенно при недостаточном эффекте Р2адреномиметиков.

Холиноблокаторы

Ипратропия бромид (атровент) применяют в ингаляциях при нетяжёлых приступах, чаще добавляют к р2адреномиметику для усиления бронхолитического действия. Эффективна комбинация ипратропия бромида и фенотерол а (беродуал).

Антигистаминные препараты

Эффективность антигистаминных  лекарственных средств при бронхиальной астме у детей невелика, так как гистамин - лишь один из медиаторов, участвующих в патогенезе воспаления. В терапии бронхиальной астмы используют антигистаминные препараты второго и третьего поколения, обладающие большей специфичностью к Н,гистаминовым рецепторам, более длительным действием, меньшим седативным и другими побочными эффектами по сравнению с так называемыми "ранними" или "старыми" антигистаминными средствами.

Антигистаминные препараты  способны предотвращать развитие приступов  бронхиальной астмы, вызванных аллергеном (в том числе при сезонных обострениях), физической нагрузкой, а также облегчают  лёгкие астматические проявления и  уменьшают симптомы аллергического ринита. Профилактический длительный приём антигистаминных средств (цетиризина, лоратадина, кетотифена) детьми раннего возраста, имеющими признаки атопического дерматита, уменьшает риск развития бронхиальной астмы в будущем.

Комбинированные препараты

В фармакотерапии бронхиальной астмы у детей используют комбинацию лекарственных средств или комбинированные  лекарственные препараты.

- Фенотерол+кромоглициевая кислота (дитек) - аэрозоль для ингаляции дозированный.

- Серетид Мультидиск содержит флутиказон и салметорол, оказывает противовоспалительное и бронхорасширяющее действие и предназначен для регулярного приёма. Серетид можно назначать детям с 4 лет с различной степенью тяжести бронхиальной астмы при сохранении симптомов заболевания, несмотря на проводимую терапию ингаляционными

глюкокортикоидами или бронхорасширяющими средствами и стабилизаторами мембран тучных клеток. Препарат хорошо переносим и высокоэффективен при лечении детей.

Схема лечения  бронхиальной астмы

В настоящее время при  лечении бронхиальной астмы применяют  принцип ступенчатой терапии, т.е. использование медикаментозных  средств в чёткой зависимости от тяжести заболевания. Дозу и частоту приёма препаратов повышают по мере увеличения тяжести болезни или уменьшают при купировании симптомов (табл. 1110). Нередко противовоспалительные препараты назначают в комбинации с бронхорасширяющими препаратами пролонгированного действия (Р2адреномиметиками или препаратами теофиллина).

I ступень:

Кромоглициевая кислота или недокромил курсами по 2-3 мес;

Р2Адреномиметики короткого  действия и/или ипратропия бромид и/или теофиллин короткого действия эпизодически или коротким курсом;

II ступень:

Кромоглициевая кислота или недокромил длительно (4-6 мес и более)

При неэффективности ингаляционных глюкокортикоидов средние дозы через большой спейсер

Для стабилизации состояния  возможны применение пролонгированных Р2адреномиметиков или теофиллинов, преднизолона внутрь или временное удвоение дозы ингаляционных глюкокортикоидов;

Р2Адреномиметики короткого  действия и/или ипратропия бромид и/или теофиллин короткого действия по мере необходимости;

III ступень:

Ингаляционные глюкокортикоиды средние/высокие дозы в комбинации с пролонгированными Р2 адреномиметиками или теофиллинами или антилейкотриеновыми препаратами регулярно

При неэффективности увеличение дозы ингаляционных глюкокортикоидов или преднизолон внутрь;

Р2Адреномиметики короткого  действия и/или ипратропия бромид и/или теофиллин короткого действия не чаще 4 раз в сутки.

 

Лечение данного  больного

Терапия приступа:

1. Беродуал 25 капель + 1мл. физ.р-ра, через небулайзер

3 раза в день- 5 дней, 2 раза  в день- 3 дня, 1 раз в день- 2 дня.

 

2. Sol. Natrii chloridi 0,9%-300ml

Sol. Euphyllini 2,4%-7ml

Sol.Prednizaloni- 60 mg

D.S. в\в капельно 1 раз в день, курс 5 дней

 

Базисная терапия:

 

1. Rp.Tab. Beclazoni эко легкое дыхание 100мг

D.S. 1 доза 3 раза в день

 

2) Rp.Tab. Cetrini 1 mg

D.S. Внутрь 1 таблетка в день, утром

 

3)Rp. Tab.Euphillini 0,15

D.S. 1\2 таблетки внутрь утром.

 

Симптоматически

 

Rp.Sol. Kalii Iodidi 1%

D.S. по 5 мл 3 раза в день, внутрь

 

Физиотерапия

1. ЛФК 1 раз в день, курс 10 дней.
2. Массаж грудной клетки 1 раз в день, курс 10 дней.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Профилактика  Бронхиальной астмы

Цель первичной  профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы.

Цели вторичной  профилактики состоят в предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, и предупреждении ухудшения состояния и смерти больных от астмы.

Цель третичной  профилактики направлена на предупреждение прогрессирования и неблагоприятного исхода болезни, путем адекватной терапии.

Мерами первичной профилактики бронхиальной астмы являются:

-устранение профессиональных  вредностей у матери во время  беременности;

-прекращение курения  во время беременности;

-рациональное питание  беременной, кормящей женщины с  ограничением продуктов, обладающих  высокой аллергенной и гистаминлибераторной активностью;

-предупреждение острых  респираторных вирусных инфекций  у матери во время беременности  и у ребенка;