Детская психотарапия

2.2 Игра как способ диагностики.

    Для детей игра является естественным средством  самовыражения. В этом можно убедиться, наблюдая, как ребенок передвигается  по кабинету вместе с игрушками. Пользуясь  игровыми персонажами или иными  предметами, дети переносят на них  свои чувства и представления, что  создает у них ощущение большей  безопасности. Следует также учитывать  роль двигательной экспрессии. Вынужденный  по какой-либо причине ее сдерживать, ребенок вряд ли сможет выразить многие важные аспекты своего внутреннего  мира. Двигательная и символическая  экспрессии очень важны для снижения тревоги, они способствуют ощущению ребенком психического - и физического  комфорта. Детская игра также позволяет  опытному психотерапевту разобраться  в неосознаваемых проблемах, связанных  со взаимоотношениями членов семьи, включая проявления неосознаваемых переносов на него самого - задолго  до того, как связанные с ним  чувства будут обозначены словами.

    Для примера рассмотрим игру в кегли. Она позволяет разнообразить прием и уменьшить его формальный характер. Игра проводится несколько раз, причем кегли устанавливает по своему усмотрению проигравший. От катания пластмассового мяча следует переход к его бросанию, что дает дополнительный эмоциональный стимул для игры. Даже несколько минут игры позволяют снять напряжение от предшествующей беседы и наладить более доверительный контакт с ребенком. Игра в кегли - не только средство эмоционального оживления, разрядки и контакта, она дает много ценной диагностической информации. В игре заметны нерешительность в поведении, излишнее напряжение и волнение, неловкость движений (из-за отсутствия подвижных игр дома), растерянность при необходимости быстрого и самостоятельного принятия решений, трудность компромиссов, аффект при неудаче, отказ от продолжения игры или настойчивое желание ее продолжения, во что бы то ни стало. Все это характерно для детей с неврозами. Тем не менее, игра должна оставить у них чувство удовлетворения и желание контакта с врачом в дальнейшем. Тогда уже знакомая игра является формой эмоциональной разминки до или после направленной психотерапевтической беседы с врачом. Можно определить уровень притязаний, если предоставить возможность детям неоднократно выигрывать в игре. Здесь важно посмотреть, когда они потеряют интерес к ней или же поймут нецелесообразность ее продолжения в ситуации специально моделируемых дальнейших неудач. Целесообразно также использование с диагностическими целями игровой тактики чередования неоднократных выигрышей с неожиданным поражением или чередования проигрышей с выигрышем. Насколько ребенок в этих условиях будет стремиться играть дальше, соразмерять свои возможности с возможностями взрослого, корригировать свой уровень притязаний - все это подсказывает врачу пути дальнейшей психотерапевтической работы. Одним из ее фрагментов может стать снова игра в кегли с целью повышения толерантности к стрессу и коррекции уровня притязаний. В целом, у детей с неврозами нельзя говорить о завышенном уровне притязаний, за исключением больных с истерическим неврозом. В большинстве случаев наблюдается адекватный или пониженный уровень притязаний. Последнее - результат болезненного ограничения возможностей или их блокирования вследствие нарастающего чувства вины и беспокойства, неуверенности в своих силах.

2.3 Рисование как способ диагностики.

    Стремление  рисовать присуще большинству детей старшего дошкольного возраста. При неврозах дети часто не реализуют его из-за односторонней ориентации родителей на более интеллектуально насыщенные занятия. Рисование, как и игра, считается несерьезным занятием, работой "для себя", и подобная установка обедняет духовный мир детей, не дает возможности реализоваться их творческим началам. Изучение рисунков детей с неврозами полезно и в плане диагностики интересов и увлечений, особенностей темперамента и переживаний. С известной долей осторожности можно считать, что преобладание серых тонов и черного цвета в рисунках подчеркивает отсутствие жизнерадостности, пониженный фон настроения, большое количество страхов, с которыми не может справиться ребенок. Доминирование ярких, светлых и насыщенных красок указывает на высокий жизненный тонус и оптимизм. Широкие мазки, масштабность изображения, отсутствие предварительных набросков и последующих, изменяющих первоначальный сюжет дорисовок, говорит об уверенности и решительности. Повышенная возбудимость, гиперактивность находят выражение в неустойчивости изображения, смазанности или в большом числе отчетливых, но пересекающихся линий.

    Изучение  спонтанных, т. е. сделанных по собственному желанию рисунков показывают обычную возрастную направленность у детей с неврозами. Мальчики предпочитают рисовать машины, технику, затем - людей и сражения; девочки - людей, дом и природу, затем - животных.

    Тематическое  рисование по заданию врача может  осуществляться как во время ожидания приема, так и дома. Рисунки на темы: "В детском саду, школе", "На улице, во дворе", "Мы дома", "Семья", "Что мне снится страшное" или "Мои страхи", "Что было со мной самое плохое  или хорошее", "Кем я хочу стать" - дают много ценной информации, дополняющей клиническое обследование. Дошкольники изображают себя в детском саду, как правило, рядом с одним из сверстников, с которым поддерживают дружеские отношения. Если сверстников на рисунке несколько, то автор помещает себя обычно на периферии  группы, отображая этим отсутствие лидирующей позиции. О феномене социально-психологической изоляции можно судить по рисункам школьников. Они достоверно чаще изображают себя в одиночестве, чем в окружении сверстников или взрослых. Таким образом, степень принятия в группе (коллективе) уменьшается по мере перехода из детского сада в школу, сопровождаясь все более выраженными переживаниями своей обособленности, непонятности и одиночества с ведущим переживанием "я не такой, как все". Чувство одиночества - одно из центральных переживаний при неврозах - особенно заметно в сюжете "улица, двор". Здесь также достоверно доминирует изображение только себя, а не себя и сверстников, подчеркивая трудности в установлении дружеских, неформальных отношений.

    Изображение на рисунке одного из наиболее беспокоящих  страхов оказывает десенсибилизирующее действие на остальные страхи, поскольку ребенок, проявляя целенаправленное волевое усилие в процессе рисования, справляется с заданием и заслуживает одобрение близких и похвалу врача. На первом месте среди выбираемых для рисования страхов вне зависимости от возраста находятся чудовища. На втором месте воспроизводятся страхи стихийных бедствий (землетрясения, пожара, аварии и т. д.) и войны, а также нападения (бандитов). Все эти страхи символизируют угрозу для жизни, как и следующие по частоте страхи животных (от укуса змеи наступит смерть, паук выпьет кровь, собака загрызет и т. д.). На последнем месте изображаются страхи одиночества и темноты, поскольку они менее дифференцированы и наиболее трудны для рисования. В младшем школьном возрасте нередко воспроизводятся инстинктивно опосредованные страхи высоты, глубины, замкнутого пространства. В подростковом возрасте возрастает рисование социально опосредованных страхов плохой отметки, контрольных, не успеть все сделать вовремя. В этом случае речь идет уже не столько о страхах, сколько об опасениях, нередко приобретающих навязчивый характер. Соответственно, эффект от отображения в рисунке ведущего страха будет более высоким в дошкольном и отчасти в младшем школьном возрасте. Во всех случаях важен сам принцип выполнения задания врача, что является отправным пунктом для повышения уверенности в себе, в творческих силах и возможностях.

    Тема "Самое плохое (неприятное) событие  в жизни" дополняется "самым хорошим событием", чтобы уравновесить психотравмирующий аспект первого рисунка. У мальчиков и девочек на первом месте среди отрицательных воспоминаний находятся события, связанные с пребыванием в больницах, несчастными случаями и медицинскими манипуляциями. На втором месте у мальчиков воспроизводятся конфликты со сверстниками; у девочек - конфликты с родителями, что отражает большую эмоциональную значимость для них таких конфликтов.

    "Кем  я хочу стать" - заключительный  раздел тематического рисования, вносящий в него оптимистическую ноту и способствующий повышению уверенности.

    При рисовании на тему "Семья" дается задание изобразить всех, с кем живет ребенок. При анализе рисунка следует учитывать не только объективное отражение семейной ситуации, но и возможность ее изменения в благоприятную для ребенка сторону. Имеют значение порядок и близость расположения фигур, особенно место, где нарисовал себя ребенок: между родителями или рядом с одним из них. Заслуживают внимания и размеры фигур, соотносимые с ролью взрослых в семье и их авторитетом для ребенка. Общая цветовая гамма с одним из взрослых на рисунке, в частности одна и та же окраска туловища, указывает на большую вероятность отождествления с ним по признаку пола. Как мальчики, так и девочки на первом месте в норме чаще ставят отца, на втором - мать, на третьем - себя. При неврозах аналогичное расположение фигур отмечается у мальчиков. Девочки на первое место ставят мать, затем отца и себя, отражая этим доминирующую позицию матери в семье. При конфликтных отношениях в семье рисунки детей при неврозах и в норме менее композиционно едины; чаще проявляется раздробленность пространства или нарушается целостность в изображении членов семьи; фигуры родителей разъединяются большим промежутком или еще одной фигурой. Из-за разобщенности в пространстве рисунка членов семьи они менее ориентированы на совместные действия. К тому же фигуры членов семьи, включая ребенка, более статичны и напряжены.

    Если  ребенок нежеланный со стороны одного из родителей, то он рисует себя чаще не рядом, а в отдалении, помещая между собой и этим родителем еще одну фигуру.

    Каждый  третий мальчик и девочка, несмотря на инструкцию нарисовать всех членов семьи, включая себя, забывает нарисовать одного из них. Подобная тенденция более характерна для детей с неврозами, косвенно указывая на конфликтную диспозицию в семье. Например, мальчики не рисуют себя при конфликте с матерью; саму мать при ее нежелании иметь сына и выделении дочери; бабушку, препятствующую активности и самостоятельности. Одна девочка "забыла" нарисовать мать, и вместо нее изобразила дом, очень похожий на избушку Бабы Яги. Мать конфликтует как с дочерью, так и с отцом, которого любит девочка. У другой девочки вместо родителей нарисованы бабушка и дедушка, которые хотели иметь внучку в отличие от занятых родителей. Девочки также забывают изобразить себя при физических наказаниях и чрезмерном давлении со стороны родителей. Таким образом, выключение в рисунке ребенком себя и одного из членов семьи создает повод для более глубокого анализа психотравмирующей ситуации в семье.

2.4 Использование вопросников

    Ценным  для диагностики эмоционального состояния и взаимоотношений в семье является тематический апперцепционный тест (ТАТ), по неопределенным смысловым картинкам-ситуациям которого просят составить первый пришедший в голову рассказ. Использовался набор картинок из взрослого варианта, поскольку большинство испытуемых - школьного возраста. Эмоциональная окраска рассказов у детей с неврозами грустная, подавленная, пессимистичная. Часто звучат мотивы унижения, принуждения, насилия, несчастья, неизбежности и неотвратимости смерти, т. е. обреченности и безысходности. В этом, особенно у подростков, находят отражение неразрешимость семейной ситуации, потеря уверенности в себе, надежности окружения и смысла жизни. Подростки также часто подчеркивают темы разлуки, одиночества, неразделенности чувств и страданий. Психологический "надлом" таких подростков, пессимизм, разобщение с окружающими и уход в себя позволяют расценить их невроз как заболевание, ведущее к эгоцентрически-защитному и депрессивному типу переживаний.

    Вопросник Айзенка в адаптации А. Ю. Панасюка используют при неврозах у подростков 10-15 лет. Шкала экстраверсии не имеет значимых различий у детей с различными клиническими формами невроза. Нейротизм максимально высокий при неврозе страха, несколько ниже при обсессивном неврозе и достоверно меньше по сравнению с неврозом страха при неврастении и истерическом неврозе. При неврозе страха и обсессивном неврозе высокий нейротизм можно расценить как следствие подавления внешнего выражения эмоций, развития большого количества страхов и тревожности. При истерическом неврозе относительно низкий нейротизм объясняется непроизвольным отреагированием психического напряжения в виде заканчивающихся плачем истерик. Сравнение полученных нами данных с нормативными данными А. Ю. Панасюка показывает достоверно большую интровертированность и нейротизм при неврозах. Подросток характеризуется в этом случае как легко расстраивающийся, тревожный, ригидный, склонный к рассуждениям, менее общительный и пессимистичный.

    Принцип сравнения неврозов с нормативными данными для подростков 12 лет применен в отношении адаптированного А. Ю. Панасюком вопросника Кеттела. Следует принять во внимание наличие в нормативных данных определенного числа нервных детей, поскольку эти данные относятся ко всем детям без исключения. Тем не менее, достоверные различия получены в отношении более выраженных у мальчиков с неврозами факторов: эмоциональной неустойчивости возбудимости; недостаточного контроля; робости, застенчивости, чувствительности к угрозе; мягкости характера, сензитивности; склонности к рефлексии и  внутренним ограничениям; опасениям, самообвинениям и чувству вины, неуверенности в себе и тревожности; напряженности, фрустрированности и усталости. У девочек различия получены только по последнему фактору. Таким образом, вопросник Кеттела улавливает в большей степени, невротически обусловленные характерологические изменения у мальчиков-подростков. Сравнение данных в вопроснике у детей с различными неврозами показывает достоверные различия между неврастенией и неврозом страха. При неврастении более выражены самоутверждение, конкурентность и упрямство; при неврозе страха - смиренность, мягкость и послушность. При неврастении дети более социально смелы и активны; при неврозе страха - робки, застенчивы и чувствительны к угрозе.

2.5 Внушаемость

    Как обратная сторона внушения, она имеет  немаловажное значение в происхождении неврозов. Под внушаемостью понимают индивидуальную восприимчивость к внушениям или прививание чужой идеи, помимо сознания человека. В последнее время внушаемость рассматривается как свойство личности, динамичный характер которой, прежде всего, детерминирован отношениями, складывающимися в процессе общения между людьми. Внушаемость отличается от конформности как сознательного изменения (подстройки) своего мнения под влиянием группы.

    В широком аспекте внушаемость  можно определить как личностно-детерминированный процесс безусловного принятия задаваемой извне информации; в более узком - как непроизвольную, происходящую помимо воли податливость гетерогенному влиянию. Внушаемость чаще всего проявляется при неожиданном, непредсказуемом и новом характере задаваемой извне информации. Внушаемость индивидуальна, опосредована ситуацией, избирательна в отношении определенных лиц и обстоятельств. Обычный уровень внушаемости свидетельствует не о слабости, а о  гибкости, пластичности психических процессов, в то время как низкий уровень внушаемости может указывать на их ригидность и такие черты характера, как недоверчивость и подозрительность, нетерпимость и непримиримость к чужому мнению, выраженный эгоцентризм.