Дисбактериоз

В зависимости от характера изменений полостной микрофлоры толстой кишки выделяют 3 степени дисбактериоза

При I степени  анаэробная флора преобладает над  аэробной. Бифидо- и лактобактерий  выделяются в разведениях 107-10® или  одна из этих форм в разведении 109-1010. Условно-патогенные бактерии (не более 2-х видов) высеваются в разведениях 102-104.

При II степени  наблюдается угнетение анаэробных бактерий, количество их примерно равно  содержанию аэробов. Условно-патогенные микробы выделяются в ассоциациях  в разведениях 106-107. Полноценные кишечные палочки заменяются их атипичными вариантами (лакто-зонегативные, гемолизирующие).

При III степени преобладает аэробная флора, иногда вплоть до полного отсутствия бифидо- и лактобактерий. Резко нарастает  количество условно-патогенных микроорганизмов. Особенно часто встречаются патогенные стафилококки, протеи, дрожжеподобные грибы рода Candida, клебсиеллы, реже - синегнойные палочки, клостридии. Все бактерии обладают полирезистентностью к антибиотикам. 
 
 

    Частота дисбактериоза кишечника  

    Дисбактериоз  кишечника чаще и быстрее возникает  у детей до трех лет. Повлечь за собой нарушения состава микрофлоры кишечника могут различные факторы: прорезывание зубов, ОРВИ, введение новых продуктов. Любая кишечная инфекция в этом возрасте в 100% случаев сопровождается дисбиозом. Дисбактериоз осложняет и затягивает течение основного заболевания.

    У более старших детей и взрослых встречаются компенсированные формы дисбактериоза кишечника, когда возможностей организма достаточно, чтобы дисфункция не развилась. Обычно у таких людей длительно отсутствует или резко снижен какой-либо из основных видов нормальной кишечной флоры, но при этом может быть увеличено количество других нормальных бактерий, и тогда эти бактерии берут на себя функции недостающих.  

    Причины и механизмы развития дисбактериоза 

    Дисбактериоз  могут вызвать

• у здоровых людей в определенное время года, определенный режим и привычки в питании, возраст, профессиональная деятельность. Например, дисбактериоз у работников фармацевтических производств, выпускающих антибиотики.
• заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит и др.)
• различные заболевания и повреждения организма: при инфекциях, паразитах, аллергии, иммунодефиците, гиповитаминозе, интоксикациях, гипоксии, воздействии радионуклидов.
• длительный прием антибиотиков, особенно широкого спектра действия, сульфаниламидов, иммунодепрессантов, слабительных средств.
• Стресс

 

    Основные  оттенки дисбактериоза:

1. Появление патогенных микробов, которые отсутствуют в норме
2. Уменьшение или увеличение числа нормальной флоры, даже если при этом патогенная флора отсутствует
3. Изменение активности нормальных микробов кишечника

 

    Клинические проявления дисбактериоза в значительной степени определяются локализацией дисбиотических изменений. Различают: дисбактериоз тонкой кишки и дисбактериоз толстой кишки. 

    Дисбактериоз тонкой кишки 

    Поступлению микроорганизмов в тонкую кишку  сверху препятствуют соляная кислота  и ферменты желудочного сока, лизоцим, желчные кислоты, секреторный IgA. Из толстой кишки проникновение микробов в подвздошную кишку ограничивает активная моторика тонкой кишки и илеоцекальный клапан. Повышение количества бактерий в тонкой кишке происходит при снижении желудочной секреции, ухудшении кишечного пищеварения и всасывания и нарушениях моторики кишечника. Поэтому избыточный рост микробов в тонкой кишке развивается в той или иной мере при большинстве заболеваний органов пищеварения. Особенно благоприятные условия для роста микрофлоры создаются после резекции.

    Нарушение состава микробной флоры приводит к снижению сопротивляемости организма кишечным инфекциям.

     При утилизации микробами клетчатки  образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые улучшают трофику слизистой оболочки. Недостаточное количество клетчатки в диете ведет к снижению синтеза короткоцепочечных жирных кислот. В результате возникают дистрофические изменения покровного эпителия и повышается проницаемость кишечного барьера по отношению к антигенам пищевого и микробного происхождения.

    Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация (высвобождение) желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные желчные кислоты. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется (подвергается обратному всасыванию). Остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние тормозят всасывание воды и тем самым способствуют формированию нормальных каловых масс. Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки ведет к преждевременному высвобождению желчных кислот, образующиеся при этом вторичные желчные кислоты и их соли вызывают диарею и в большом количестве теряются с калом. В результате возможно развитие желчно-каменной болезни. Бактериальные токсины, протеазы, биогенные амины, бактерии, могут связывать витамин В12.

    Избыточная  микробная флора может приводить  к повреждению эпителия тонкой кишки, так как метаболиты некоторых микроорганизмов обладают цитотоксическим действием.

    При дисбактериозе тонкой кишки нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D и К.

    Таким образом, функционально-морфологическое  состояние кишечника в значительной мере зависит от состава его микрофлоры.  

    Дисбактериоз  толстой кишки 
 

    Антибактериальные препараты значительно подавляют  не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

     Микробный состав фекалий чрезвычайно изменчивый. Обычно исследуют количество бифидобактерии, лактобацилл, энтеробактерий, кишечных палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и кандид. Степень тяжести дисбактериоза определяется степенью снижения бифидобактерии и других облигатных микроорганизмов и повышения числа условно-патогенных видов.  
 

     Классификация дисбактериоза кишечника  по И.Б.Куваевой, К.С.Ладодо (1991).  
 

1. Первая  степень (латентная  фаза дисбиоза). Проявляется только в снижении на 1-2 порядка количества защитной микрофлоры - бифидобактерий, лактобацилл. Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эубиозу). Не вызывает дисфункций кишечника. Клинических проявлений дисбактериоза в этой фазе нет.
2. Вторая степень - пусковая фаза. Характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий на фоне нормального или сниженного количества лактобацилл, дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек. Происходит размножение условно-патогенных микробов (стафилококков, протеев, грибов рода Candida). Функциональные расстройства пищеварения выражены нечетко - жидкий стул зеленоватого цвета с неприятным запахом, иногда, напротив, задержки стула, может быть тошнота.
3. Третья степень - фаза агрессии аэробной флоры характеризуется агрессивным размножением аэробной микрофлоры: золотистого стафилококка, протея, гемолитические знтерококки, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер и др. Эта фаза дисбактериоза проявляется дисфункциями кишечника с расстройствами моторики, секреции ферментов и всасывания. У больных отмечается частый жидкий стул, снижение аппетита, ухудшение самочувствия, дети становятся вялыми, капризными.
4. Четвертая степень - фаза ассоциативного дисбиоза характеризуется глубоким разбалансированием количественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов. Характерно размножение энтеропатогенных серотипов E.coli, сальмонелл, шигелл, возможно размножение клостридий. Эта фаза дисбиоза характеризуется выраженными клиническими симптомами – интоксикацией, рвотой, дефицитом массы тела, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, частым стулом.

 
 

    При дисбактериозе равновесие между  микроорганизмами нарушается, обильно  развивается гнилостная или бродильная флора, грибы, преимущественно рода Candida, в кишечнике обнаруживаются микроорганизмы, в норме нехарактерные для него, большое количество микробов находится в содержимом начальных отделов тонкой кишки и в желудке. Активно развиваются условно-патогенные микроорганизмы, обычно обнаруживаемые в содержимом кишечника в небольших количествах, вместо непатогенных штаммов кишечной палочки (эшерихии) нередко обнаруживаются ее более патогенные штаммы. Таким образом, при дисбактериозе наблюдаются качественные и количественные изменения состава микробных ассоциаций в желудочно-кишечном тракте (микробный пейзаж).  
 

    Клинические проявления дисбактериоза  кишечника 

• могут полностью  отсутствовать,
• вызывать хроническую рецидивирующую диарею,
• у ряда больных приводить к тяжёлой диарее со стеатореей, синдрому нарушенного всасывания и В₁₂-дефицитной анемии.
• приводить к развитию воспалительных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки,
• У больных с тяжёлыми травмами, ожоговой болезнью, новорождённых и престарелых людей часто развиваются септические реакции от септицемии до сепсиса, бактериемия
• Наблюдаются нарушения кишечного пищеварения и всасывания, метеоризм, дискомфорт, боли в животе.

    Особенно  большую опасность представляет псевдомембранозный колит, который вызывается токсинами, выделяемыми синегнойной палочкой. Этот анаэробный микроорганизм размножается при угнетении нормальной кишечной микробной флоры при лечении антибиотиками широкого спектра действия.

    Основным  симптомом псевдомембранозного колита является обильная водянистая диарея, началу которой предшествовало назначение антибиотиков. Затем появляются схваткообразные боли в животе, повышается температура тела, в крови нарастает лейкоцитоз. Очень редко может наблюдаться холера. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом. 
 

    Системные симптомы дисбактериоза: 
 

• аллергия,
• канцерогенез,
• ожирение, гиперхолестеринемия,
• артериальная гипертензия, артриты,
• оксалатурия и мочекаменная болезнь,
• болезнь Альцгеймера,
• бактериемия, септицемия, сепсис.

 

    Связь микробиоценоза кишечника с перечисленными системными заболеваниями объясняется авторами продукцией микроорганизмами веществ, вызывающих соответствующие биологические эффекты, изменениями барьерной функции кишечника, аутоиммунными нарушениями и т. д. 

    Диагноз 
 

    Диагноз "дисбактериоз" устанавливается  врачом. Диагностика основывается на изучении:

• клинических признаков
• микрофлоры содержимого тощей кишки (анализ берется в ходе эндоскопического исследования) - это наиболее точный метод, однако в силу технических сложностей не может быть повседневным
• фекальной микрофлоры, отражающей микробный состав лишь конечных отделов кишечника - наиболее доступный метод, однако недостаточно точный.

 

    Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяют прямые и косвенные методы. Прямой заключается в посеве дуоденального и еюнального содержимого. Избыточный рост бактерий диагностируется в случае, если количество бактерий превышает 10⁵/мл или в нём определяются микроорганизмы, находящиеся в толстой кишке (энтеробактерии, бактероиды, клостридии и др.). 

    Водородный  тест. Известно, что в процессе метаболизма микробной флорой толстой кишки углеводов образуется большое количество газов, в т. ч. Водорода, поэтому используют водородный тест, который основан на определении водорода в выдыхаемом воздухе.

    Применяется также нагрузка лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается. При бактериальном обсеменении тонкой кишки «пик» появляется гораздо раньше.

    Также в настоящее время используют химические методы дифференциации микроорганизмов и, в частности, газовая хроматография (ГХ) в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС).

    Метод ГХ-МС основан на определении компонентов бактериальных клеток, появляющихся в результате их естественного отмирания или атаки компонентов иммунной системы. В качестве маркеров используют минорные липидные компоненты мембран микробов. По их содержанию и количеству можно в течение нескольких часов определить до 170 видов аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах.