Остеоартроз, полиостеоартроз

    Холедох 3 см, воротная вена 12 мм

    Желчный пузырь 76х25 мм, форма – перегиб  в области дна, эхогенность стенок повышена, толщина 2 мм. Содержимое анэхогенное, конкрементов нет.

    Поджелудочная железа – головка 34 мм, тело 19 мм, хвост 29 мм. Контуры четкие, неровные. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность  повышена.

    Селезенка не увеличена 106х40 мм. Контуры ровные. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность не изменена

    Почки

    Эхографические признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы (по типу жировой инфильтрации), почек, единичные синусные кисты почек. 

    Рентгенография  коленных суставов (27.09.2010)

    В прямой и боковой проекциях в  обоих коленных суставах отмечается кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели. 

    Консультация  окулиста (29.09.2010)

    Глазноее  дно: ДУИ розовый, контуры четкие, артерии узкие, вены расширены.

    Д-з  окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки. 

    План  дальнейшего обследования

    Для исключения наличия избытка жидкости в полостях коленных суставов необходимо проведение УЗИ обоих коленных суставов.

    Для определения размеров полостей сердца и оценки сократительной способности миокарда нужно проведение ЭХОкардиоскопии.

    Для исследования скрытой коронарной недостаточности  необходимо проведение ЧПЭФИ.

    Для исключения патологии сосудов головного  мозга необходима консультация невролога. 
 

    Клинический диагноз

    Полиостеоартроз, узелковый тип, медленно прогрессирующее течение, II рентгенологическая стадия, ФК 2, артериальная гипертония III степени II стадии ОВР, гипертоническое сердце, СН IIА стадии ФК2. 

    Обоснование диагноза

    1. Полиостеоартроз,  т.к. у больной отмечается болевой синдром (постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах), увеличение размеров коленных и голеностопных суставов, ограничение объема активных движений в тазобедренных и коленных суставах, крепитация при движении в коленных суставах, деформация коленных суставов и их неустойчивость.

    2. Узелковый тип,  т.к. у курируемой больной объективно при пальпации на дистальных межфаланговых суставах  2 и 5 пальцев правой руки и 5 пальца левой руки определяются узелки Гебердена.

    3. Медленно прогрессирующее  течение, т.к. заболевание впервые выявлено в 1987 году и клиника нарастает постепенно

    4. II рентгенологическая стадия, т.к. при рентгенологическом исследовании обоих коленных суставов выявлены следующие изменения: кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.

    5. Функциональный класс  2, т.к. по основному заболеванию (полиостеоартроз) больной дана инвалидность 2 группы и профессиональная трудоспособность утрачена.

    6. Артериальная гипертензия,  т.к. больная отмечает жалобы на повышение АД до 190/110 мм рт.ст., постоянные головные боли, в анамнезе: все родственники по отцовской линии болели АГ, страдает артериальной гипертонией с 40 лет, принимает индапамид, энам, эгилок, предуктал, объективно: АД 160/110 мм рт.ст. на обеих руках, расширение перкуторно расширение границ сердца влево (левая граница относительной сердечной тупости: II м/р - 0,5 см кнаружи от левого края грудины, III м/р - 1 см кнаружи от левого края грудины, IV м/р - 3 см кнаружи от левого края грудины, V м/р - 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; левая граница абсолютной сердечной тупости - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии), при рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, сердце расширено в поперечнике влево за счет левых отделов.

    7. АГ III степени, т.к. у больной отмечается повышение АД более 180/110 мм рт.ст.

    8. АГ II стадии, т.к. у больной при осмотре окулистом выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки, рентгенологически диффузное расширение и склерозирование аорты.

    9. АГ ОВР, т.к. у больной АГ III степени и ожирение.

    10. Гипертоническое  сердце, т.к. у курируемой больной при пальпации верхушечный толчок в V межреберье на среднеключичной линии, перкуторно определяется расширение границ сердца влево  (левая граница относительной сердечной тупости: II м/р - 0,5 см кнаружи от левого края грудины, III м/р - 1 см кнаружи от левого края грудины, IV м/р - 3 см кнаружи от левого края грудины, V м/р - 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; левая граница абсолютной сердечной тупости - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии); на ЭКГ электрическая ось сердца отклонена влево, реполяризации верхушки, переднебоковой и нижней стенок левого желудочка (снижение Т в I, II, III, aVL, aVF, V4-V6); при рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, сердце расширено в поперечнике влево за счет левых отделов.

    11. Сердечная недостаточность , т.к. больная отмечает одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, об-но: ЧДД 22 в минуту, увеличение печени (пальпаторно печень выступает на 1см из-под реберной дуги, размеры по Курлову: 11 см, 10 см, 9 см).

    12. СН IIA стадия ,

    13. СН функциональный класс 2, 

    Дифференциальный  диагноз

    Учитывая  жалобы больной на наличие болевого сндрома, общую слабость, об-но: деформация, отек и крепитацию обоих коленных суставов, следует провести дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.

    Для ревматоидного артрита характерна утренняя скованность длительностью  более 1 часа, а курируемая больная  отмечает уреннюю скованность не более 30 минут.

    Для ревматоидного артрита характерны ревматоидные узелки, а у курируемой больной они не определяются, но имеются узелки Гебердена.

    При ревматоидном артрите в анализе  крови определяется ревматоидный фактор, а у курируемой больной он не обнаружен.

    Для ревматоидного артрита характерны рентгенологические изменения в  виде околосуставного остеопороза и эрозии в пораженных суставах, а у курируемой больной отмечаются рентгенологичесие изменения в виде кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.

    Эти данные свидетельствуют в пользу диагноза остеоартроз.

    Этиология

    Истинная  причина остеоартроза до настоящего времени остается невыясненной. По современным представлениям остеоартроз  является мультифакториальным заболеванием. В развитии дегенеративных изменений суставного хряща принимают участие сразу несколько факторов, среди которых можно выделить два основных - чрезмерную механическую и функциональную перегрузку хряща и снижение его резистентности к обычной физиологической нагрузке. Таким образом, основной предполагаемой причиной развития остеоартроза является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями выдерживать эту нагрузку, в результате чего развивается дегенерация и деструкция хряща.

    Факторы риска развития остеоартроза:

• наследственная предрасположенность;
• избыточная масса тела;
• профессиональные, спортивные или бытовые перегрузки;
• травмы;
• возраст больных старше 50 лет;
• другие заболевания суставов.

    Рядом исследователей показано, что частота остеоартроза дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена) встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного остеоартрозом. В семьях больных остеоартрозом заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в общей популяции, причем риск развития остеоартроза у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышается в 7,7 раза. У пациентов с избыточной массой тела достоверно чаще встречается остеоартроз коленных суставов. 
 

    Патогенез

      

    Принципы  лечения данного  заболевания

• лечение должно начинаться как можно раньше: на I, II стадии и начальных признаках III стадии ОА;
• правильная организация образа жизни;
• исключение внешних факторов риска;
• лечение должно быть комплексным;
• лечение должно быть непрерывным;
• в комплекс лечения обязательно должны входить препараты, улучшающие обменные процессы хрящевой ткани.

     Методы  лечения

1. Медикаментозные
1. Местная терапия
• Мази, гели, кремы
2. Внутрисуставно
• Глюкокортикостероиды, «имплантанты» синовиальной жидкости
3. Системная терапия
• Хондропротекторы
• Противовоспалительные препараты
• Обезболивающие препараты
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию
• миорелаксанты
2. Немедикаментозные
1. Обучение больных (участие в образовательных программах)
2. Организация групп самопомощи (поддержка по телефону)
3. Коррекция двигательных стереотипов
4. Снижение массы тела
5. Лечебная физкультура
6. Ортопедическая нехирургическая коррекция
7. Физиотерапия
8. Иглорефлексотерапия
9. Массаж (самомассаж)
10. Фитотерапия
11. Санаторно-курортное лечение
3. Хирургическое лечение
1. Артроскопические операции
2. Остеотомия
3. Эндопротезирование

 

    Лечение курируемого больного

    1. Rp.: Tab. “Artrofoon” N.40

                D.S. по 2 таблетки 4 раза в день под язык, вне приема пищи.

    М-м действия: гомеопатический препарат, оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и метаболическое действие, подавляет синтез медиаторов воспаления, улучшает трофику тканей.

    2. Rp.: Sol. Diclofenac 0,075 – 3 ml

                D.t.d.N. 10 in amp.

                S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз в день.

    М-м  действия:  НПВП, оказывает противоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.

3. Rp.: Tab. Trentali 0,2 N. 40