Организация помощи раненым в челюстно - лицевую область на этапах медицинской эвакуации

Великий русский хирург Н.И. Пирогов впервые внедрил в  военно-полевую хирургию и обосновал  принцип сортировки раненых. Определил  работу "складочного места" - прототип сортировочного пункта. Указал важное обстоятельство: "Без распорядительности и правильной администрации, нет пользы от большого числа лекарей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых останется вовсе без помощи". 
Описывая безотрадную картину переполненных ранеными перевязочных пунктов в Севастополе, Н.И. Пирогов писал: " Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи". Гениально простой принцип пироговский сортировки применяется практически во всех армиях мира. Сохраняет полностью свое значение не только в особый период, но и применяется в мирное время при катастрофах и ЧС, с одномоментным массовым поступлением пострадавших в лечебные учреждения.

ОСОБЕННОСТИ КАТАСТРОФ

Опираясь на опыт сортировки применяемой в ВС, следует учесть особенности катастроф мирного  времени: 
1. Огромное разнообразие различных поражений. При ведении боевых крупномасштабных действий и локальных военных конфликтах, главным образом наблюдаются определенные типы ранений и травм, тогда как катастрофы приводят к широкому спектру поражений: ожоги, интоксикации, поражения связанные с нахождением под обрушившимися конструкциями зданий, взрывами, утоплением, большим количеством сочетанных и комбинированных повреждений. 
2. Наличие особой группы населения, не имеющей никаких соматических повреждений но, тем не менее, считающейся пострадавшей. Это лица с посттравматическими стрессовыми расстройствами, психологическими травмами, потерявшие близких, родственников, друзей, собственность. Данному контингенту необходимо, кроме экстренной психологической и психиатрической помощи, предоставление жилья и средств к существованию.

Врач, проводящий сортировку, должен оценить комбинацию физиологических  и анатомических функций, механизм поражения, сопутствующие заболевания, возможность скрытых повреждений, а затем, используя клиническую  и экспертную оценку, сделать правильное заключение. Учитывая наличие при  катастрофах паники, хаоса, полной неразберихи  и суеты, вся система сортировки, для достижения наибольшего успеха, должна быть простой, ясной и преемственной на всех этапах медицинской эвакуации. Сортировка должна стать тем орудием, с помощью которого ситуация, кажущаяся неуправляемой и непреодолимой, сможет адекватно контролироваться. Она должна быть динамическим процессом, выполняемым на всех уровнях системы оказания медицинской помощи.

СОРТИРОВОЧНЫЕ ГРУППЫ

Существует всем известное, предложенное Н.И. Пироговым, деление  пораженных на четыре группы: 
I. "Агонирующие" - для выделения умирающих пострадавших, с травматическими повреждениями и (или) отравлениями, не совместимыми с жизнью. При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения, либо в короткие сроки времени, при недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно всем пораженным помощь невозможно. Н. И. Пирогов писал: "Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи... и тот час переходят к раненым, подающим надежду на излечение, на коих сосредоточивают все внимание". 
Крайне тяжелая степень поражения, наблюдается при крупных катастрофах у лиц со столь серьезными повреждениями, что для них практически нет шансов на выживание. Это та категория, о которой в своих трудах упоминал еще Гиппократ: " Медицина…к тем, которые уже побеждены болезнью, не протягивает своей руки".

II. "Неотложная  помощь", подразумевает немедленное оказание помощи, при абсолютно неотложных состояниях. Наблюдаются у наиболее тяжело пораженных, чья жизнь находится под угрозой. Медицинская помощь оказывается на месте катастрофы с тем, чтобы создать для них условия способствующие выживанию.

III. "Срочная  помощь", когда помощь может быть отсрочена в течение ограниченного периода времени и не приведет к летальному исходу. Это относительно неотложные состояния характерные для тяжело пораженных, но в меньшей степени, чем предыдущая категория. Для жизни нет непосредственной угрозы, помощь оказывают для стабилизации состояния с целью: 
- подготовки к последующей эвакуации, 
- исключения ухудшения состояния, 
- облегчения транспортировки.

IV. "Несрочная  помощь" означающая, что помощь может быть отсрочена, пока она оказывается пострадавшим других категорий.

ПРОБЛЕМЫ СОРТИРОВКИ

Сортировка порождает  ряд проблем, одна из которых, хорошо известна медицинскому персоналу и  лицам, участвующим в спасательных операциях. Проблема этическая. При  катастрофах сортировка, не зависимо от места проведения, создает альтернативы выбора и лечения на основании  категоризации пострадавших. Такой  подход может находиться в противоречии с повседневной практикой оказания неотложной медицинской помощи, при  которой одному тяжело пораженному, а порой и безнадежному, оказывают  необходимую помощь в течение  продолжительного времени. Моральная  ответственность врача, руководящего сортировкой, огромна, и поэтому  решение о переводе в 1 группу должно приниматься только коллегиально, бригадой наиболее опытных врачей.

Традиционно медицинский  персонал испытывает трудности в  категоризации пораженных из первой группы в связи с тем, что при  обычной работе привлекаются все  доступные методы современной медицины и приняты все необходимые  меры для спасения их жизни. При катастрофах, когда ресурсы ограничены, могут  быть приняты решения, по которым  большое количество медикаментов направляется ограниченному контингенту имеющих  реальный шанс выживания, а некоторые  пораженные получат только паллиативную помощь при несовместимых с жизнью поражениях.

При массовых поражениях продление  жизни данного контингента медицинскими средствами, ведет к излишним потерям  медицинских сил и ресурсов в  ущерб менее пострадавшим, у которых  есть шанс на выживание. Непосредственный опыт проведения сортировки имеет незначительное количество врачей, и какой бы метод  не использовался в полевых условиях, либо в приемном отделении, он должен быть знаком персоналу больницы, куда поступают пораженные, а принципы сортировки должны четко соблюдаться, так как пораженные получают помощь по определенной системе.

Таким образом, сортировка представляет собой один из основных принципов  медицины катастроф. В чрезвычайных ситуациях всегда имеет место  несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. МС является одним из средств  достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим.

Сущность сортировки состоит в распределении пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однотипных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях, в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. 
Цель сортировки - ускорение и своевременное оказание всем пострадавшим экстренной медицинской помощи (ЭМП) и обеспечение им дальнейшей, рациональной эвакуации. 
Она проводится в догоспитальный период, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте ЧС, за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно-профилактические учреждения, для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода.

Сортировкa проводится на основе экстренного установления диагноза поражения и прогноза для жизни  пострадавшего на данном ЭМЭ. Является конкретным, непрерывным, повторяющимся  и преемственным процессом при  оказании пострадавшим всех видов медицинской  помощи. Базируется на единой концепции  диагностики и лечения поражений  от факторов ЧС, при всех экстремальных  ситуациях и катастрофах. 
Категории экстренности могут меняться быстро и неожиданно, для сопровождающего (принимающего) медицинского персонала, в связи с утяжелением состояния пораженных при эвакуации.

Непрерывность МС основана на обязательности ее проведения на всех ЭМЭ, начиная с очага поражения и заканчивая приемными и лечебными специализированными отделениями клиник. 
Повторяемость состоит в переоценке тяжести поражения на каждом последующем ЭМЭ. 
Преемственность метода в том, что сортировка проводится, учитывая объем и предназначение последующего этапа оказания медицинской помощи. Будь то лечебное отделение в клинике, или ЛПУ вышестоящего уровня. 
Конкретность состоит в том, что сортировка проводится для каждого конкретного пораженного индивидуально с учетом имеющейся у него патологии.

Сортировка определяет объем  и вид медицинской помощи. 
В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно-сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется. 
Каждая группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же медицинской помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но, главным образом, условиями обстановки.

ВИДЫ СОРТИРОВКИ

В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида медицинской сортировки:  
* внутрипунктовая: распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации в составе групп. В зависимости от характера и тяжести поражения определяют их лечебно-диагностическое предназначение и очередность в оказании МП (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе), 
* эвакуационно-транспортная: распределение по эвакуационному назначению, в зависимости от характера поражения средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении при транспортировке на транспорте и куда).

В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три  основных Пироговских сортировочных  признака: 
1.Опасность для окружающих.  
2. Лечебный признак. 
3. Эвакуационный признак. 
Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции \СДЯВ, РВ, бактериальные агенты, расстройства психики. В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы: - подлежащих специальной (санитарной) обработке (частичной или полной) и подлежащие временной изоляции - не подлежащие специальной (санитарной) обработке и изоляции.

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания. По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют группы: 
- пораженных в терминальных состояниях с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся в симптоматической помощи (агонирующие). 
- Нуждающихся в экстренной медицинской помощи в первую очередь, (по жизненным показаниям). 
- Нуждающихся в ЭМП во вторую очередь, (помощь может быть отсрочена). 
- Нуждающихся в амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (легкопораженные).

Ведущие признаки для постановки диагноза при сортировке:

· степень угрозы для жизни пораженного в момент сортировки,

· сроки возможного развития в последующем неблагоприятных осложнений и исходов. Ведущие признаки для постановки диагноза при сортировке:

· срочность вмешательства на последующем ЭМЭ квалифицированных врачей, специалистов и использование сложных методов лечения,

· необходимость создания условий изоляции.

Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение. Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:  
- подлежащие эвакуации за пределы очага ЧС в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны, с учетом эвакуационного предназначения, необходимости, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта и положения на транспорте: 
- подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния нетранспортабельные) временно или до окончательного исхода, 
- подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения на данном ЭМЭ.

Медицинская эвакуация

 
Медицинская эвакуация — это система мероприятий по удалению из зоны катастрофы пораженных, нуждающихся в медицинской помощи за ее пределами. Она начинается с организованного выноса, вывода и вывоза пострадавших из зоны катастрофы, где обеспечивается оказание им первой медицинской помощи, и завершается доставкой их в лечебные учреждения, оказывающие полный объем медицинской помощи.

 
Этап медицинской эвакуации

 
Этап медицинской эвакуации — это силы и средства здравоохранения, развернутые на путях медицинской эвакуации и предназначенные для приема, медицинской сортировки, оказания определенных видов помощи пораженным и (при необходимости) подготовки их к дальнейшей эвакуации. В настоящее время принята двухэтапная система ЛЭО пораженных с эвакуацией по назначению.

 
Первым этапом медицинской эвакуации, предназначенным для оказания доврачебной и первой врачебной помощи, являются сохранившиеся в зоне бедствия лечебные учреждения, пункты экстренной медицинской помощи, развернутые бригадами скорой помощи, фельдшерами и врачебно-сестринскими бригадами, прибывшими в очаг катастрофы из близрасположенных лечебных учреждений, и медицинские пункты воинских частей, привлеченные для проведения спасательных работ.

 
Вторым этапом медицинской эвакуации являются существующие и функционирующие вне очага, а также дополнительно развернутые лечебные учреждения, предназначенные для оказания исчерпывающих видов медицинской помощи, — квалифицированной и специализированной для лечения пораженных до окончательного исхода.