Рождение асептики и антисептики

Хотя Симпсон на это  не реагировал, но у него было много  учеников, которые продолжали нападки на Листера. К огорчению Листера слова "лечение карболкой" были у всех на устах, а иногда и превращались во фразу "метод лечения замазкой". Листер посылает письмо своему отцу, в котором пишет:

"Я считаю, что сказал  все, что нужно было сказать.  Сознавая это, я полагаю - пусть люди думают и говорят, что они хотят. Но я убежден, что любая работа, которой я занимаюсь, заслуживает одобрения. Вместе с тем, мне кажется, что издатели наших медицинских журналов не имеют понятия о статьях, которые я писал... Кроме того, я не вижу особой важности того, кто именно первый применил карболку при лечении опухолей, кто при лечении ран, кто при лечении переломов и кто при абсцессах".

Возможно, писал далее  Листер, что с помощью хлористого цинка можно было бы достигнуть таких же результатов, как и с помощью карболовой кислоты.

Невзирая на нападки  своих противников, Листер со своими учениками продолжал разрабатывать  учение об антисептическом лечении  ран. Он прежде всего обратил внимание на то обстоятельство, что антисептические вещества раздражают ткани и, таким образом, оказывают до некоторой степени вредное влияние на рану. Во избежание этого Листер ввел так называемое "защитное вещество", или "протектив", которое состояло из какого-либо нераздражающего или непроницаемого для карболовой кислоты вещества. С этой целью им были испробованы каучук, листовое железо, шелк, копайский бальзам и т.д. Листером руководило стремление найти такое вещество, которое обладало бы достаточным сцеплением с карболовой кислотой, чтобы помешать преждевременному вымыванию ее из раны вместе с раневым выделением и в то же время не раздражало бы тканей. Однако все применяемые им для этой цели вещества при соприкосновении с карболовой кислотой либо затвердевали и так приставали к коже, что мешали стоку раневого отделяемого, либо делались ломкими, вызывая трещины, в которых скапливался гной. После долгих поисков Листер, наконец, изобрел первую улучшенную, вощаную повязку, которая состояла из смеси парафина, воска, прованского масла и карболовой кислоты, причем вся эта масса размазывалась на куске полотна. Но и эта повязка его не удовлетворила, и тогда Листер стал применять камедевый пластырь, в состав которого входил обыкновенный шеллак.

Антисептический метод  лечения ран не был признан  английскими врачами постольку, поскольку не был ими понят. Поэтому Листер не упускал случая указывать, что никакой зависимости между его антисептической системой и карболовой кислотой нет, и даже однажды в случае осложненного перелома испробовал вместо карболки хлористый цинк. Листер также постоянно твердил, что проведение антисептики возможно лишь при полном принятии зародышевой теории брожений и гниений.

Между тем судьба готовила Листеру новую перемену. В 1869 г. Сайма, учителя и тестя Листера, разбил паралич, и хотя он вскоре оправился, тем не менее не мог уже вернуться к прежней работе. Заботясь о достойном преемнике, Сайм предложил занять свое место Листеру. Это желание Сайма было поддержано эдинбургскими студентами, которые за 127 подписями послали Листеру адрес, прося его занять кафедру Сайма. "Мы убеждены, - писали студенты, - что Ваш способ антисептического лечения ран обозначает собой целую эпоху в истории британской хирургии. Он принесет уважение к нашей профессии и неисчислимые блага для человечества". Как видим, английские студенты в этом вопросе оказались прозорливее своих учителей. В итоге Листер во второй раз был избран профессором хирургии в Эдинбурге.

После переезда в Эдинбург Листер опубликовал свою известную  работу "О влиянии антисептического метода  на гигиенические условия одного хирургического госпиталя". В ней он описал те изменения, которые произошли в результате применения антисептики в палатах Глазговского госпиталя. Но его статья задела за живое администрацию госпиталя и вызвала полемику, в которой представители администрации пытались доказать, что улучшение общего состояния госпиталя было вызвано введением ряда санитарных улучшений, но отнюдь не применением антисептики. Это омрачило настроение Листера, который не мог остаться безучастным и выступил в печати с рядом возражений.

Так как Листер считал, что большинство бактерий патогенно, то у него возникла идея введения так  называемого "спрея", который должен был создавать вокруг раны антисептический  слой воздуха. Для этой цели Листером был создан особый распылитель, который разбрызгивал вокруг мелкие капельки карболовой кислоты. Пульверизатор для карболовой кислоты сначала имел очень простую конструкцию, а затем все более и более усложнялся. Работа с ним требовала большого напряжения от хирурга и делала невозможной работу без ассистентов. При операциях приходилось перетаскивать спрей из помещения в помещение. Это вызывало насмешки со стороны противников антисептического метода, которые прозвали спрей "ослиной машиной". Несмотря на это, спрей в течение многих лет применялся во всем мире, пока не обнаружилась его бесцельность и вредность для медицинского персонала.

Усомниться в целесообразности спрея заставили успехи хирургии, которые были связаны с усовершенствованием  овариотомии (удаление яичника). Пионерами в указанной области явились Спенсер Веллс и Томас Кейт, которые, не применяя в полной мере антисептического метода, но соблюдая строжайшую чистоту, достигли больших успехов. Такие результаты заставили призадуматься многих хирургов и самого Листера. Ведь если без применения антисептических средств можно достигнуть больших успехов, то и самый антисептический метод находится под большим сомнением. Листеру было известно, что здоровая ткань оказывает противодействие размножению микробов. Он стал поэтому приписывать успехи гинекологов в проведении овариотомии целительным свойствам брюшины, что заставило его относиться более осторожно к применению спрея, который мог парализовать целительные свойства брюшины. В силу этого хирурги разделились на два лагеря: одни стали совершенно отрицательно относиться к антисептике в целом, другие же, признавая ее, отклоняли применение спрея. С другой стороны, спрей оказывал явно вредное влияние на медицинский персонал.

Таким образом, сам Листер постепенно стал склоняться к отмене спрея. Когда же впоследствии научились отличать сапрофиты от патогенных бактерий, а затем Мечников создал свою теорию роли фагоцитов в борьбе с инфекцией, Листеру стало ясно, что главная опасность заражения исходит не из воздуха, а от кожи больного и рук хирурга. Мало-помалу Листер присоединился к общему хору противников спрея и наконец в 1887 г. предал этот способ полному забвению. Из других усовершенствований, введенных Листером в это время в хирургию, следует отметить применение марли для повязок вместо ранее применявшихся пластырей. Хорошо всасывая отделяемое раны, марля оказалась превосходным перевязочным средством. Таким образом, в своем окончательном виде листеровская повязка состояла из восьми рядов карболизованной марли, кроме того, между седьмым и восьмым рядами находился еще слой водонепроницаемой ткани.

Почти одновременно с  введением шпрея и марлевых повязок  Листер познакомил медицинский мир  с выгодами резиновых дренажных  трубок. Хотя последние применялись  при абсцессах еще до этого, Листер стал употреблять более широкие трубки, косо срезая их концы. В то. же время Листер работал еще над вопросом об остановке кровотечения при асептических ранах.

Так как до введения антисептики  все раны, как правило, приводили  к нагноению, то при перевязке сосудов концы швов, как уже неоднократно указывалось, оставляли свободно висеть из раны, дабы впоследствии при начавшемся нагноении их можно было вытянуть за концы ниток сквозь спавшуюся артерию. Между тем было известно, что некоторые инородные тела могут бесконечно долго оставаться в теле, не вызывая никакого нагноения. Очевидно, причина нагноения лежала в самом шелке, применявшемся для швов. Однажды Листер попробовал перевязать у лошади шейный сосуд с помощью пропитанного карболовой кислотой шелка. Рана была антисептически перевязана, и заживление ее пошло вполне нормально.

После вскрытия лошади Листер обнаружил на месте перевязки  неизмененную шелковую нить, обросшую волокнистой тканью. Затем Листер решил повторить опыт, но взял для  перевязки материал, который легко рассасывается. Для этого он воспользовался кэтгутом и применил его на теленке. Через месяц теленок, который все время чувствовал себя хорошо, был убит, и после вскрытия Листер обнаружил полное исчезновение кэтгута, на месте которого образовалась новая ткань, возникшая благодаря проникновению соседних клеток в вещество кэтгута. Это побудило Листера заняться выработкой антисептического кэтгута, что ему вскоре удалось, и тогда он применил этот метод к людям.

В таком виде учение Листера  достигло своей законченности. Однако оно по-прежнему подвергалось нападкам со стороны английских врачей. Теперь во главе его противников встал знаменитый Джон Педжет, который в одной из своих клинических лекций описал проведенный им опыт, где он применил (при сложном переломе) антисептический метод и притом без успеха. Однако, как описывал сам Педжет, он сначала залепил рану коллодием и только через 12 час. применил карболовую кислоту. Разумеется, такой способ лечения не имел ничего общего с методом Листера, и последний тотчас же поместил в журнале "Lancet" ответ Педжету, предлагая прислать к нему кого-либо из своих ассистентов, чтобы на месте научить листеровским способам лечения ран.

Прошло четыре года, и  в 1879 г. в Корке собрался съезд  английских врачей, на котором лондонский хирург Севори с цифрами в руках в последний раз выступил против Листера. Но это была уже лебединая песня старой хирургии. В декабре того же года в Лондоне, в госпитале св. Бартоломея, происходило собрание врачей, на котором Листер выступил с отповедью Севори и дал генеральный бой всем своим противникам. Две ночи подряд продолжались дебаты об антисептике. Один против всех выступал в стенах лондонского госпиталя Листер, и если в результате этого он и не вышел победителем, то все же вырвал лавры победы из рук лондонских хирургов. И хотя английские врачи еще долго противились всякого рода новшествам, из Германии уже стали доходить сведения об успешном применении антисептического метода лечения ран и понемногу на смену старому прпшло новое поколение врачей с иными взглядами, группировавшихся со всем энтузиазмом молодости вокруг Листера.

Тот факт, что Листер остался  непонятым и непризнанным своими соотечественниками, тогда как в  Германии его учение нашло совсем иной прием, может быть объяснено двумя причинами. Во-первых, медицинское образование в Германии тогда находилось на большей высоте, чем в Англии (кругозор английского врача был значительно уже, чем немецкого). В Англии медицинское образование имело более прикладной, ремесленный характер. Этим объясняется, что такого рода отвлеченные, далекие от медицины теории, как микробная теория брожений, не могли быть поняты английскими врачами и, наоборот, легко были усвоены более образованными немецкими медиками. Во-вторых, реформа в деле госпитальной гигиены, связанная с именем Флоренс Найтингаль, содействовала полному перевоплощению английских госпиталей, и потому английские врачи были склонны скорее приписывать уменьшение смертности реформе больничного дела, чем введению антисептики. Наоборот, в Германии госпитали значительно уступали английским и поэтому введение там антисептики действительно творило чудеса.

Одним из первых в Германии стал применять антисептический  метод врач Тирш в Лейпциге. Уже  в 1867 г. он описывает, как ему удалось  совершенно изжить госпитальную гангрену из своей больницы. Но самым рьяным поклонником Листера и проповедником его идей был друг Тирша Рихард фон Фолькман. В 1867 г., когда Листер опубликовал свои первые работы, он был профессором хирургии в Галле. Возвратившись домой после франко-прусской войны, Фолькман нашел в своем госпитале множество раненых солдат, страдавших пиэмией, септицемией и другими формами госпитального заражения ран. Без особенной надежды на успех он попробовал применить антисептическое лечение и, когда оно увенчалось успехом, сделался пламенным глашатаем учения Листера в Германии. Рядом с именами Тирша и Фолькмана следует еще вспомнить имя Штромейера из Ганновера, который, между прочим, в 1875 г. послал Фолькману следующее шутливое стихотворение:

Листеру Свет смотрит с удивлением на Листера.

Там уничтожена смерть, где  царит антисептика.

Германия сплела бессмертия венок ему навеки.

И будет связано с  его именем имя 

Рихарда Фолькмана, глашатая его учения.

В Мюнхенском госпитале, который раньше считался одним из самых неблагоустроенных в Германии, антисептику ввел Нуссбаум. В 1880 г. он даже говорил, что, если хирург совершенно не применяет антисептики и теряет больного от пиэмии, он должен быть привлечен к ответственности по суду. В Берлине последователем Листера был знаменитый хирург Бергман, о котором речь еще пойдет ниже. В других странах Европы листеровская повязка мало-помалу прокладывала себе путь в хирургии. В 1875 и 1876 гг. Листер предпринял поездку по Европе и посетил большинство важнейших континентальных госпиталей. Его поездка по Германии превратилась в сплошное триумфальное шествие. Это путешествие, не меньше чем его труды, а также его поездка в Америку на Международный съезд врачей в Филадельфии содействовали дальнейшей пропаганде его идей.

РАЗВИТИЕ АНТИСЕПТИКИ  И АСЕПТИКИ

По мере распространения  антисептического метода лечения ран  по всему земному шару первоначальный метод Листера стал подвергаться значительным изменениям. Прежде всего  было установлено, что заражение  ран зависит не столько от бактерий, взвешенных в воздухе, сколько от прикосновения недостаточно чистых рук и инструментов. Вследствие этого из хирургической практики было устранено распыление разведенной карболовой кислоты. С другой стороны, так как было желательно обойтись без карболовой кислоты, чтобы не подвергать пораженные ткани ее действию, в дальнейшем под влиянием работ Р. Коха антисептический метод перешел в "асептический". Введение этого метода в практику связано с именем берлинского хирурга Эрнста Бергмана, твердо установившего принципы асептики, согласно которым к операции все уже находится в стерильном виде: и руки оператора, и операционное поле, и инструменты.