Обязательное медицинское страхование

Министерство образования  и науки

Федеральное бюджетное Государственное  образовательное учреждение

Высшего профессионального  образования

Тульский государственный  университет

Кафедра УППК

 

 

Контрольно-курсовая работа

по дисциплине

«Страхование»

на тему:

«Обязательное медицинское  страхование».

 

 

 

 

 

Выполнил                                                 студент гр.730483

                                                                                               Винюхина Е.В.

 

Проверил                                              асс. каф. УППК  

                                                                        Светличный А.А.

 

 

Тула 2011

 

Содержание.

 

Введение. 3

1. Понятие обязательного медицинского страхования. 5

2. Принципы и особенности организации ОМС в современных условиях. 8

3. Субъекты, участники и объекты ОМС. 11

4. Программы ОМС. 13

5. Правила обязательного медицинского страхования. 15

Заключение. 21

Список источников и литературы. 23

 

 

Введение.

В Конституции Российской Федерации  и в нормах международного права  закреплено право каждого человека на жизнь. С этим правом связаны другие права человека и гражданина, включая  право на охрану здоровья.

Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в пределах гарантированного объема бесплатной медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

К бесплатной медицинской помощи относятся  такие виды как:

- первичная медико-санитарная помощь;

- скорая медицинская помощь;

- специализированная медицинская  помощь;

- медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями;

- медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощью  ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Цель медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Для осуществления медицинского страхования  необходимо заключить договор между  субъектами данного страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют  обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Вопросы страхования, в том  числе и медицинского, являться актуальными и по сей день. Серьёзной проблемой ОМС является хроническое недофинансирование, связанное с платежами органов исполнительной власти за неработающее население. В связи с этим актуальным становится реформирование системы ОМС, в частности его финансирование.

Объект исследования –  общественные отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием.

Предмет исследования – нормативно-правовые акты, регулирующие понятие, виды и формы обязательного медицинского страхования.

Целью написания данной работы является изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования в РФ.

Для достижения указанной цели в  работе ставятся следующие задачи:

·  рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ;

·  определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование;

·  изучить фонды обязательного медицинского страхования в России, их задачи и функции.

 

 

 

1. Понятие обязательного  медицинского страхования.

В соответствии с законом РФ 28.06.1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья.

Медицинское страхование позволяет  гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Цель медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия¹.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью обязательного социального страхования. Оно должно обеспечивать всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование  осуществляется на основе программ добровольного  медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Обязательное медицинское страхование  в стране является всеобщим для населения  страны. Оно осуществляется за счет двух основных финансовых источников. Первый источник - это ассигнования из государственного бюджета. Они предназначены главным образом на страхование неработающих и иных категорий граждан, определяемых законом. Вторым существенным финансовым источником являются страховые взносы работодателей (всех форм собственности) за своих работников, а также некоторых иных категорий граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой².

Обязательное медицинское  страхование имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию.

Во-вторых, в организации  ОМС принимают участие коммерческие компании — страховые медицинские организации (СМО), которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика. В ст. 6 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» указывается, что страховщиками в системе государственного социального страхования могут выступать только некоммерческие организации. Поэтому законодательством установлено, что деятельность СМО в системе ОМС должна носить некоммерческий характер, т.е. страховые организации не могут получать прибыль от проведения обязательного медицинского страхования. Все средства, не использованные на оплату медицинских услуг, резервируются.

В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов местного уровня и субъектов РФ, так как местные органы власти и органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС.

В-четвертых, ОМС является в РФ всеобщим, страховые взносы платятся за каждого застрахованного человека в отдельности: хозяйствующие субъекты платят отчисления в социальные фонды за работающее население, а органы власти из соответствующего бюджета платят взносы за каждого неработающего члена общества, включая лиц без определенного места жительства³.

Начавшаяся в 1991 г. реформа  отечественной системы здравоохранения еще далека от завершения. Под давлением экономических и политических обстоятельств она остановилась на этапе полугосударственного полукоммерческого варианта ОМС со сложной системой организационных и финансовых полномочий множества различных субъектов, чьи функции нередко подменяют друг друга. Поэтому достаточно справедливым и отвечающим реальной действительности считается мнение, что внедрение ОМС фактически свелось лишь к созданию дополнительного источника финансирования здравоохранения за счет взносов, уплачиваемых всеми хозяйствующими субъектами.

Таким образом, обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования⁴.

2. Принципы и особенности организации ОМС в современных условиях.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет  средств обязательного медицинского  страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой  системы обязательного медицинского  страхования, обеспечиваемая на  основе эквивалентности страхового  обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты  страхователями страховых взносов  на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия  соблюдения прав застрахованных  лиц на исполнение обязательств  по обязательному медицинскому  страхованию в рамках базовой  программы обязательного медицинского  страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для  обеспечения доступности и качества  медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства  субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования⁵.

В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

– Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного  дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также детей.

Гарантия бесплатной медицинской  помощи обеспечивается государственными институтами. Средства ОМС находятся в собственности правительства РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС, которые являются некоммерческими учреждениями и осуществляют финансово-кредитные операции по управлению средствами обязательного медицинского страхования.

– Все граждане, участвующие  в системе ОМС, имеют равные права  на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи перечисляются всеми  гражданами, участвующими в ОМС, но перечисление финансовых ресурсов осуществляется только в случае обращения за медицинской помощью. 

Перечень и объем предоставляемых  услуг не зависят от количественного порядка взносов на обязательного медицинского страхования. Граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

– Между различными участниками  системы обязательного медицинского страхования выстраиваются договорные отношения при активном участии и контроле государства в лице уполномоченных им органов.

Важнейший принцип ОМС - активная роль государства, которое определяет правила игры, контролирует их соблюдение, а также принимает финансовое участие в деятельности всей системы ОМС⁶.