Обязательное медицинское страхование

4 часть правил регулирует  взаимоотношения Территориальных  Фондов обязательного медицинского  страхования и страховых медицинских  организаций. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Типовой договор представлен в Приложении № 1 к типовым правилам. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи ( медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной Программы обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация обязана предоставлять в Территориальный Фонд ОМС всю информацию о своей деятельности. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи всеми средствами, полученными от Фонда, резервами по обязательному медицинскому страхованию, средствами субсидий и кредитов, другими доходами.

В 5 части правил определяются взаимоотношения страховой медицинской организации и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Территориальными органами управления здравоохранением и обязательным медицинским страхованием. Медицинское учреждение и страховая медицинская организация должны заключить договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, образец типового договора указан в приложении № 2 к Правилам. Неотъемлемой частью этого договора является перечень оказываемых учреждением услуг. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном в договоре со страховой медицинской организации, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении. При отсутствии соответствующей лицензии, в случае необходимости, организует перевод пациента за счет средств страховщика в другое медицинское учреждение, имеющее лицензию. За не предоставление или предоставление гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки и т.п. медицинское учреждение уплачивает штраф страховой медицинской организации. Оценка качества медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи¹³.

Самое важное положение для  граждан – это 6 часть типовых  правил, в которой определяются права  и обязанности застрахованных, описывается  страховой медицинский полис. Страховой  медицинский полис обязательного  медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или  страхователю в порядке, установленном  договором ОМС. На территории субъекта РФ действует страховой медицинский полис единого образца. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис и документ, удостоверяющий личность. Если у обратившегося за медицинской помощью нет полиса, по каким-либо причинам, он указывает страховую медицинскую организацию или обращается в Фонд за подтверждением. Они обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом. При изменении места проживания граждане должны сдать старый полис и получить другой.

При утрате полиса застрахованный должен известить страховую медицинскую организацию в письменной или устной форме с указанием обстоятельств утраты. Ему обязаны выдать дубликат за соответствующую плату. Утраченный полис признается недействительным.

Все граждане, застрахованные по ОМС, должны для получения  первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в амбулаторно-поликлиническом учреждении или у независимых врачей общей (семейной) практики, о чем в полисе делается отметка.

Действия застрахованного  при не предоставлении или при  несоблюдении условий предоставления медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируется действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными правилами обязательного медицинского страхования. Права застрахованных по выбору медицинского учреждения и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и т.д.) устанавливаются Территориальными правилами обязательного медицинского страхования граждан. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размерах.

 

 

 

Заключение.

Обязательное медицинское  страхования является новым для  российской системы видом социального страхования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

Федеральную программу обязательного  медицинского страхования разрабатывает  Министерство Здравоохранения РФ и  утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

Гарантированный перечень видов  медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация  и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

Права и обязанности субъектов  ОМС закреплены типовыми правилами  обязательного медицинского страхования (письмо Федерального Фонда ОМС от 28.06.94 № 3-1354).

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

Граждане РФ имеют право: на выбор страховой медицинской  организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг в соответствии и качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от того, предусмотрено это договором или нет.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

• для неработающего населения – высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;
• для наемных работников – работодатели;
• лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом они являются и застрахованными и страхователями.

Таким образом, обязательное медицинское  страхование является составной частью обязательного социального страхования. Оно должно обеспечивать всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

 

Список  источников и литературы.

                               Нормативно-правовые акты.

1. Конституция РФ (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ)// «Российская газета», № 7, 21.01.2009.
2. ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 14.06.2011)// «Собрание законодательства в РФ», 06.12.2010, №49, ст. 6522.
3. ФЗ РФ от 16.07.1999 № 165-ФЗ (ред. от 11.07.2011) «Об основах обязательного социального страхования»// «Российская газета», № 139, 21.07.1999.
4. ФЗ РФ от 27.11.1992 № 4015-1 (ред. от 18.07.2011) «Об организации страхового дела в РФ»// «Российская газета», № 6, 12.01.1993.
5. ФЗ РФ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» от 25.07.2002 № 115-ФЗ (ред. от 03.12.2011)// «Собрание законодательства РФ», 29.07.2002, № 30, ст. 3032.
6. ФЗ РФ «О беженцах» от 19.02.1993 № 4528-1 (ред. от 01.07.2011)// «Российская газета», № 126, 03.06.1997.
7. Закон РФ от 28.06.1991 г.№ 1499-1 (ред. от 24.07.2009 г.) «О медицинском страховании граждан в РФ» (утратил силу с 01.01.2011 на основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ) // «Ведомости  СНД и ВС РСФСР», 04.07.1991, № 27, ст. 920.

Литература.

8. Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 2005, с. 240.
9. Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги. СПб.: БХВ-Петербург, 2005. - 260 с.
10. Сахирова Н.П. Страхование. - М.: "Проспект", 2006. - 740 с.
11. Страхование: Учебник/ Под ред. Т.А. Федоровой. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Магистр, 2009. — 1006 с.
12. Шихов А.К. Страховое право: учебное пособие. - 4-е изд., перераб. и доп. М.: ИД «Юриспруденция», 2006. - 296 с.
13. http://www.alfastrahms.ru – Альфа Страхование МС.

 

 

 

¹ Закон РФ от 28.06.1991 г.№ 1499-1 (ред. от 24.07.2009 г.) «О медицинском страховании граждан в РФ» (утратил силу с 01.01.2011 на основании Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ)// «Ведомости СНД и ВС РСФСР», 04.07.1991, № 27, ст. 920

²Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги. СПб.: БХВ-Петербург, 2005. - 260 с.

³Шихов А.К. Страховое право: учебное пособие. - 4-е изд., перераб. и доп. М.: ИД «Юриспруденция», 2006. - 296 с.

⁴П.1. ст. 3 ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 14.06.2011)// «Собрание законодательства в РФ», 06.12.2010, №49, ст. 6522.

⁵ ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 14.06.2011)// «Собрание законодательства в РФ», 06.12.2010, №49, ст. 6522.

 

⁶ Страхование: Учебник / Под ред. Т.А. Федоровой. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Магистр, 2009. — 106 с.

⁷ ст. 9 ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 №326-ФЗ (ред. от 14.06.2011)// «Собрание законодательства в РФ», 06.12.2010, №49, ст. 6522.

⁸ ФЗ РФ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» от 25.07.2002 № 115-ФЗ (ред. от 03.12.2011)// «Собрание законодательства РФ», 29.07.2002, № 30, ст. 3032.

⁹ http://www.alfastrahms.ru – Альфа Страхование МС.

¹⁰ Сахирова Н.П. Страхование. - М.: "Проспект", 2006. - 740 с.

¹¹ Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 2005, с. 240.

¹² Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 2005, с. 240.

¹³ Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 2005, с. 240.