Обязательное медицинское страхование

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых гражданам, застрахованным данной СМО. Порядок оплаты медицинских услуг фиксируется в территориальной программе ОМС, соответствующем положении или в Генеральном соглашении, заключаемом органами исполнительной власти (комитетом здравоохранения субъекта РФ), ТФОМС, СМО с ассоциацией медицинских учреждений.

    Тарифы  на медицинские услуги в системе  ОМС определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только определенные виды расходов:

• оплата труда с установленными начислениями, включая отчисления в соц. фонды (бывший ЕСН);
• медикаменты и перевязочные средства;
• продукты питания;
• мягкий инвентарь;
• обмундирование;
• оплата договоров на оказание услуг (расходы по оплате стоимости анализов, производимых в других учреждениях при отсутствии своей лаборатории, расходы по оплате услуг предприятий общественного питания при отсутствии своего пищеблока).

    Использование медицинскими учреждениями средств  ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов  на оказание медицинских услуг, считается  нецелевым.

    Единая  система оплаты медицинских услуг  в ОМС пока не сложилась. В настоящее время используется несколько способов оплаты медицинских услуг:

• по смете расходов;
• по средней стоимости пролеченного больного;
• по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);
• по числу койко-дней;
• по дифференцированному подушевому нормативу;
• за отдельные услуги.

    4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, на основании которых предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

    Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

5. Особенности организации ОМС в современных условиях

    Рассмотренный механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были заложены законодательством  о медицинском страховании. Однако практика внедрения ОМС показывает, что в настоящее время еще не удается добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства. В силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования в регионах сложились разные модели организации ОМС. На сегодняшний день кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных субъектах Федерации.

    Первый  вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан, т.е. выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений, занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, поскольку далеко не в каждом административном районе субъекта РФ работают страховые медицинские организации.

    Второй  вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Выполнение территориальными фондами всех функций в рамках ОМС рассматривается многими специалистами здравоохранения в качестве основного направления возможного реформирования ОМС.

    В 2010 г. законодательно установленная модель организации ОМС использовалась в 23 субъектах РФ. Комбинированная система ОМС представлена 47 субъектами РФ. В 21 субъекте РФ отсутствуют страховые медицинские организации.

    Модель страховой медицины содержит в себе организационные и экономические основы рационального финансирования системы здравоохранения, повышения качества медицинских услуг, обеспечения определенного уровня свободы потребителя в их получении.

3. Правила обязательного медицинского страхования

    Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъекте РФ на основании  Закона РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС. Если в законе определяются: предмет, объект и субъекты ОМС, их права и обязанности, то в типовых правилах устанавливаются правила регулирования взаимоотношений в системе ОМС.

    Все отношения между субъектами ОМС строятся на договорной основе, за исключением отношений возникающих по уплате страховых взносов между страхователями и фондами ОМС. Последние полностью регулируются Налоговым кодексом РФ.

    ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей  по обязательному медицинскому страхованию.

    Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской  организации возникают при заключении договора обязательного медицинского страхования работников, за которых работодатель - страхователь обязан платить взносы на ОМС. Страховая медицинская организация не вправе отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования обратившимся к ней страхователям при условии, что они зарегистрированы в ТФОМС и уплачивают страховые взносы в фонды ОМС. Договор заключается не менее чем на 1 год.

    В договоре предусматривается, что СМО обязывается при обращении застрахованного гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, за получением медицинских услуг, также включенных в территориальную программу ОМС, оплатить стоимость предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску каждого застрахованного не ограничивается.

    Кроме основных условий страхования договор  на обязательное медицинское страхование  должен содержать данные о контингенте  застрахованных и перечень медицинских  учреждений, предоставляющих помощь в рамках территориальной программы ОМС. Страховщик обязан заключить договоры о предоставлении медицинских услуг по ОМС со всеми учреждениями, включенными в данный перечень.

    Конкретные  условия составления и заключения договоров ОМС устанавливаются  в территориальных правилах ОМС, принимаемых органами власти каждого субъекта РФ. Так, порядок заключения договоров ОМС неработающего населения полностью находится в ведении органов власти. Например, в Санкт-Петербурге губернатор определяет уполномоченный исполнительный орган, который вправе от имени исполнительной власти заключать договоры ОМС в пользу граждан, зарегистрированных по месту жительства на территории субъекта РФ. Таким уполномоченным органом стал Комитет по здравоохранению. Выбор страховой медицинской организации должен осуществляться на конкурсной основе ежегодно. Конкурс является открытым, а его организатором выступает Комитет по здравоохранению.

    Заключение  договоров ОМС работающего населения  строится по производственному принципу. В этом случае страхователь вправе обратиться в любую СМО, имеющую лицензию на проведение обязательного медицинского страхования. При неуплате страхователем взносов ТФОМС должен финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течение не менее одного месяца, по истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств.

    Финансирование  ОМС осуществляется по договорам, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Фонд обязан заключать договор финансирования со СМО при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями и договоров на предоставление медицинских услуг с лечебно-профилактическими учреждениями. Страховая медицинская организация несет ответственность по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам:

1. всеми средствами, переданными ей фондом в порядке финансирования;
2. средствами инвестиционного дохода, полученного от вложения временно свободных страховых резервов.

    При обоснованной нехватке у страховой  организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным ТФОМС обязан предоставить ей субвенцию. Субвенции имеют разовый и целевой характер и могут использоваться только на оплату медицинской помощи. Использование передаваемых фондом дополнительных средств сверх норматива финансирования на пополнение резервов или оплату расходов по ведению дела не допускается.

    Для оказания дополнительной лекарственной  помощи отдельным категориям граждан страхование организуется аналогично ОМС в целом. Взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов, а также средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

    Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, также носит обязательный характер. ЛПУ не вправе отказать страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных граждан, которые в соответствии с порядком организации медицинского обслуживания населения на данной территории имеют право на получение медицинских услуг в этом учреждении. В случае невозможности оказать медицинскую помощь застрахованному гражданину, обратившемуся в данное медицинское учреждение, ЛПУ обязано направить его в другое медицинское учреждение, где ему окажут услуги в полном объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС.

    В целях организации контроля за расходованием  средств на оплату лекарств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

    Лечебные  учреждения несут ответственность  перед страховой медицинской  организацией в случае нарушений  по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам.

    Страховой полис выдается страховой медицинской  организацией каждому застрахованному ею гражданину и удостоверяет заключение договора ОМС в его пользу. При обращении в медицинское учреждение застрахованный гражданин обязан предъявлять полис и документ, удостоверяющий его личность. Вместе с тем отсутствие у гражданина, обратившегося за медицинской помощью, страхового полиса не является основанием для отказа или переноса сроков лечения. В таком случае ЛПУ должно известить об этом страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС, которые обязаны определить страховую принадлежность гражданина, и предоставить требующуюся помощь. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказываются незамедлительно. В случае необходимости плановой медицинской помощи предполагается наличие очередности.

    Работающие  граждане получают страховые полисы по месту работы. В случае увольнения они обязаны сдать полис работодателю (страхователю), который передает его в страховую медицинскую организацию. При трудоустройстве гражданин получает новый страховой полис у нового работодателя или страховой медицинской организации.

    Неработающие  граждане получают полисы по месту  жительства в уполномоченных органах административного управления, например в территориальных управлениях по административным районам. При изменении постоянного места проживания неработающие граждане должны перерегистрировать страховой полис в СМО, осуществляющей медицинское страхование неработающего населения по новому месту проживания.

    Гражданин имеет право на выбор страховой  медицинской организации. Для этого он письменно заявляет страхователю, уплачивающему за него взносы на ОМС, о своем выборе. Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования пользу такого гражданина с выбранной страховой медицинской организацией.

    В целях получения первичной медицинской  помощи гражданин должен быть зарегистрирован в базовом амбулаторно-поли-клиническом учреждении (АПУ), включенном в программу ОМС. Для граждан, не имеющих регистрации, базовым считается АПУ по месту постоянного проживания застрахованного. Права граждан по выбору медицинского учреждения регламентируются территориальной программой ОМС. Перечень медицинских учреждений предусмотренных территориальной программой ОМС и осуществляющих медицинскую помощь по страховому полису, должен быть предоставлен застрахованному страховой медицинской организацией, выдавшей полис.