Специфика психолого-диагностического обследования детей дошкольного возраста с нарушениями психического развития

2.3 Психологический анамнез

В соответствии с принципами интегративной оценки сбор психологического анамнеза является, с одной стороны, необходимой частью построения психологической диагностической гипотезы, а с другой – представляет собой систему объективных данных, позволяющие предположить причину и вероятные механизмы возникновения того или иного варианта отклоняющегося развития. Следует отметить, что практически все специалисты уделяют пристальное внимание сбору анамнестических данных, реализуя тем самым принцип динамического подхода [1, 4, 9, 10]. Сбор психологического анамнеза, может опираться на уже известные факты из истории развития ребенка (медицинский анамнез). Однако сбор психологического анамнеза имеет свои цели и задачи и представляет собой достаточно специфический набор тем, по поводу которых ведется беседа. В случае детально прописанного врачебного анамнеза не имеет смысла повторять вопросы, раннее заданные врачом, а следует лишь детализировать интересующие психолога этапы и специфику развития превращая, таким образом, медицинский анамнез в историю развития. Часто психологи образовательных учреждений, в том числе и психолого-педагогической и медико-социальной помощи, оказываются первыми специалистами, к которым обращаются родители с проблемным ребенком. В таких случаях психолог буквально вынужден оценивать историю развития ребенка (в том числе и период развития до момента рождения) самостоятельно. В любом случае, умение оценить и проанализировать информацию, считающуюся до сих пор исключительно прерогативой медицинских работников, является показателем профессионализма специалиста, особенно тогда, когда речь идет о психологах, работающих с детьми с отклоняющимся развитием [29].

В литературе неоднократно поднимался вопрос о необходимости анализа истории развития ребенка для разных ситуаций и различных категорий детей, проводилась дифференциация медицинского и психолого-педагогического анамнеза. Однако считается оправданным сближение понятия «психологический анамнез» с анамнестическим подходом, принятым в медицине. При этом помимо переноса из медицины принципов сбора и анализа анамнестических данных, необходим учет содержания «медикоориентированых» анамнестических данных с целью обеспечения интегративного характера углубленной оценки.

Нейробиологическая составляющая развития ребенка лежит в каузальной (причинной) области, являясь основой и первопричиной развития ребенка. Естественно, что особенности этой составляющей оказывать непосредственное влияние на развитие всех областей жизнедеятельности, в том числе и психических сфер. Таким образом, даже при условно-нормативном развитии можно и должно оценивать закономерности нейробиологического развития, куда в качестве важного компонента следует включить и оценку соматического состояния, его динамику в процессе взросления ребенка как один из факторов каузального уровня его индивидуально-типологических особенностей.

Важным для анализа развития ребенка является состояние матери, не только во время беременности, но и в первые годы жизни ребенка (во многих случаях должно быть оценено и состояние отца, других детей в семье). Те или иные факты болезненного состояния родителей (в особенности матери) в первые годы жизни ребенка являются принципиально важной информацией для психолога, поскольку позволяют выдвинуть гипотезу и родительско-детских отношений в этот период, и гипо-  или гипераффективных взаимодействиях в диаде мать-ребенок, о возможных в этих случаях трудностях формирования чувства привязанности или базового доверия. Таким образом, современные специалисты [28, 29] считают, показатели развития и другие данные, до настоящего времени рассматриваемые исключительно  в парадигме медицинского подхода, относящимися и к психологическому анамнезу и, тем самым, обязательными для оценки психологом.

До начала собственного обследования, в том числе и сбора психологического анамнеза, психологу необходимо ознакомится с результатами всех предыдущих имеющихся объективизированных обследований и проанализировать эти данные под углом психологического развития ребенка [17].

В то же время в основу психологического подхода к сбору и систематизации данных о ребенке может быть положена схема анализа каждого этапа развития ребенка, квалификация динамики его деятельности и личности, широкий охват существенных условий.

Одним из важнейших элементов сбора психологического анамнеза является прослеживание (и вычленение) в истории развития ребенка информации о формировании базовых составляющих психического развития и условиях этого формирования. Отдельные факты развития ребенка и общий анализ позволяют уже до получения объективных данных сделать предположения о характере и формировании, о тех точках, областях и сферах психического развития, где происходили сбои или девиации, что помогает более эффективно строить психологическую гипотезу и уточнять в дальнейшем психологический диагноз, особенности создания коррекционно-развивающих программ.

Наиболее пристальное внимание в психологическом анамнезе следует уделить узловым моментам развития. Именно анализируя эти моменты, можно оценить имеющиеся факты согласованности качественных изменений всех трех базовых составляющих при условно-нормативном развитии или, наоборот, рассогласования в их качественных изменениях. Знание об узловых моментах развития дает возможность оценить сбои, недостаточности развития отдельных уровней, а следовательно, и всей иерархической системы произвольной регуляции, когниций и аффективной регуляции.

Так наиболее пристальное внимание в анамнезе следует уделять не просто динамике развития тех или иных сфер психики ребенка, но особенностям развития в периоды: 2,5-3 месяца; 7-8 месяцев; 1-го года; 18-24 месяцев; 2,5-3 лет; 5,5-6,5 лет.

Данные моменты являются одними из наиболее важных и для определения самой диагностической гипотезы, и для постановки в рамках его предварительного психологического диагноза.

Безусловно, оценить все условия и факты развития ребенка, его семьи в целом за краткий период опроса родителей не предоставляется возможным. В зависимости от уже имеющихся данных о развитии, собственно диагностической гипотезы специалиста в каждом конкретном случае те или иные разделы схемы сбора психологического анамнеза могут либо сокращаться, либо еще больше детализироваться. В то же время узловые моменты должны быть проанализированы при любых обстоятельствах.

2.4 Построение диагностической гипотезы

Диагностическая гипотеза обследования должна опираться не только на объективные жалобы, предъявляемые к ребенку взрослыми, или его собственные проблемы. В первую очередь, она должна исходить из знания типичных и специфичных для разных вариантов дизонтогенеза особенностей психомоторного и, в дальнейшем, психоэмоциального развития. В этом отношении полученые в ходе сбора психологического анамнеза данные о предыдущих этапах развития играют чрезвычайно важную роль в формировании самой гипотезы и процедуры проведения обследования ребенка.

В построении диагностической гипотезы значительная роль принадлежит и непосредственному наблюдению за особенностями, как внешнего вида ребенка, так и его поведения, и до обследования, и непосредственно в ходе работы с ним. Так большинство авторов отмечают, что, именно оценка внешнего вида, в том числе выделяющихся особенностях внешнего вида ребенка, играет важную роль в предварительной постановке гипотезы обследования и в подборке соответствующих методических материалов для его проведения [4, 9, 16].

В процессе сбора психологического анамнеза ребенку предлагается выполнить определенные рисуночные задания, тем самым во время беседы с родителями специалист не только выясняет историю развития ребенка, но и имеет возможность непосредственно наблюдать за выполнением им рисунка, оценить его эмоциональные реакции (в том числе и на разговор с родителями).

Основная рабочая диагностическая гипотеза должна быть сформирована к началу непосредственной работы с ребенком. Нужно отметить, что разговор с ребенком относительно его рисунков и обсуждение их, а также анализ качества графического качества выполнения рисунков и его сопоставление с возрастом ребенка играют важную роль для уточнения диагностической гипотезы. Среди наблюдаемых особенностей поведения, еще до начала непосредственной работы с ребенком, важно обратить внимание на критичность ребенка к самой ситуации взаимодействия, на адекватность его поведения в условиях обследования. Диагностическая гипотеза может изменяться, если специалист видит, что ребенок не понимает инструкций, например, к рисуночным заданиям, или не удерживает их, рисует что-то совершенно не относящиеся к самому заданию, в том числе и выражая негативизм.

Желательно, чтобы с самого начала диагностическая гипотеза заключалась в примерном отнесении развития ребенка к тому или иному варианту развития. То есть изначально следует предположить условно-нормативный или отклоняющийся тип развития, у данного ребенка. Вся система оценки способностей психического развития ребенка: подбор наиболее эффективных диагностических средств, тактика и технология их использования в процессе обследования, приемы предъявления стимульных материалов, характер помощи, необходимый ребенку, построение мотивационного компонента обследования строится с целью подтверждения того, что развитие ребенка идет в рамках данного варианта условно-нормативного или отклоняющегося развития. Таким образом, уже на этапе постановки первоначальной диагностической гипотезы мы предполагаем вероятный результат обследования, его конечный результат в виде вероятного психологического диагноза. Точно также, предполагается, что анализ получаемых результатов будет соответствовать имеющейся гипотезе с выходом на предполагаемый тип развития – психологический диагноз.

В соответствии с результатами, получаемыми при непосредственной работе с теми или иными методиками, первичная диагностическая гипотеза может изменяться (правило Баеса). В соответствии с этим для ребенка подбираются адекватные гипотезе диагностические методики и материалы, приемы их подачи. Формирование диагностической гипотезы можно представить так:

Предположим, что предварительная гипотеза и последовательность используемых методик с соответствующими результатами была представлена в виде: А1; А2; А3; …; Аn – конечным итогом обследования оказывается отнесение типа развития ребенка к варианту [А] и подтверждение, аналогичного психологического диагноза. Полученые в результате обследование индивидуально-психологические особенности будут соответствовать данному варианту развития конкретизируя его. Таким образом, первичная диагностическая гипотеза была единственной в ходе обследования и оказалась адекватной, поскольку результаты каждой из предъявляемых методик планомерно ее подтверждали, и не было оснований менять стратегию проведения обследования.

В другом случае, если результат уже первой из предъявляемых методик частично опроверг первичную гипотезу (вместо планируемого при выполнении первой методики результата А1 был получен результат В1), следовательно, возникла и другая гипотеза В1; В2; В3; …; Вn и соответствующий типологический диагноз [В]. Возможна ситуация, когда после использования второй (иногда и третьей) методики необходимо изменять диагностические гипотезы С1; …; С n [С].

Всегда существует вероятность, что после нескольких этапов диагностики, использования рада методик результаты выполнения каждой из них заставляют вернуться к одной из предыдущих гипотез, но уже в частично измененных условиях.

Возможны и промежуточные варианты изменения диагностической гипотезы в ходе непосредственного обследования ребенка, когда требуется лишь корректировка первичной гипотезы и изменение приемов обследования, без смены используемых методик.

Такая гибкая стратегия изменений как диагностической гипотезы, так, вслед за этим, и арсенала диагностических средств и приемов обследования на одном или нескольких этапах обследования, возникшая в следствии результатов предыдущих этапов, была описана как «правило Байеса» [15]. Данная стратегия проведения обследования рассматривается как наиболее эффективный вариант деятельности психолога с самыми различными категориями детей.

2.5 Особенности проведения обследования детей дошкольного возраста

Чем младше ребенок, тем более непосредственным может быть его поведение в ситуации взаимодействия (у ребенка нет рефлексивного анализа того, как его поведение оценивают другие взрослые). Ребенок естественен в своем поведении, которое пока еще в наименьшей степени опосредовано социальными нормами (как надо и как не надо вести себя в подобной ситуации). Заинтересовавшись каким либо заданием или игрой, маленький ребенок, с одной стороны, может не захотеть от него оторваться, а с другой – прервать свое занятие в любой момент, заинтересовавшись чем-то новым. Поскольку функция собственного контроля в возрасте 3 – 3,5 лет находится в самой начальной стадии своего формирования, нужно иметь в виду, что для организации продуктивной деятельности ребенка в процессе диагностической взаимодействия нужен постоянный внешний контроль и программирование деятельности со стороны психолога [18].

С ребенком в этом возрасте сразу начать работу, скорее всего не удастся. Необходимо в начале работы использовать те «игрушки-методики», которые заинтересовали ребенка в процессе обследовании кабинета специалиста. В любом случае для начала совместной деятельности необходимо дать ребенку заведомо доступное и интересное для него задание, позволив ему при этом располагаться в таких местах и позах (на коврике на коленках) как это удобно ребенку. Только через некоторое время, при уже установленном контакте можно усадить ребенка за стол.

По мере утомления ребенок младшего дошкольного возраста может съезжать со стула, стремиться переместиться, например, на колени к матери, прерывая саму процедуру обследования без объяснения причин, только потому, что он устал и ему это надоело. Все это является показателем недостаточности произвольных механизмов владения собой. Нужно помнить, что ребенок может испугаться просто самой ситуации: нового помещения, предметов в нем, необходимости общаться с незнакомым человеком и не пойти на контакт.