Добровольное медицинское страхование

     Возникновение и развитие ДМС связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольное медицинское страхование появляется и успешно развивается в условиях, когда возникает необходимость полной или частичной оплаты медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует.

     Возможность страхования риска заболевания  за счет выравнивания его последствий  для больших групп населения  обусловлена периодичностью наступления этого риска в течение жизненного никла человека. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но; при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующиеся разной частотой наступления заболеваний;

• с рождения до 15-летия -период детских болезней, характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;
• с 15 до 40 лет - период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью;
• с 40 до 60 лет - период постепенного нарастания риска;
• после 60 лет -период наиболее высокого риска заболеваемости.

     Такая динамика риска позволяет осуществлять его равномерное распределение в обществе с помощью страхования с использованием выровненных страховых премий для разных возрастных групп. Потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательным медицинским страхованием. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос па добровольное медицинское страхование, и наоборот. Кроме того, спрос на ДМС определяется во многих случаях желанием получить более качественную и специализированную медицинскую помощь и высокий уровень обслуживания в медицинском учреждении (отдельная пала-га, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).

1.2 Назначение и виды ДМС

      В Законе РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия»⁶.

Исходя  из этой общей цели, можно выделить несколько частных задач;

• социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы медицинского обслуживания;
• экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, идущих па оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

     ДМС актуально только в рыночной экономической  системе, где оно представляет собой  финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека. Социально-экономическое значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и ОМС. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу медицинской помощи по жизненным показаниям.

      Виды  ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС.

     По  экономическим последствиям для  человека выделяют два вида ДМС;

1. страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

2. страхование потерь дохода,  вызванных наступлением заболевания.

     По  медико-реабилитационным последствиям различают виды страхования в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи;

• амбулаторное лечение и домашний (семейный) врач;
• стационарное лечение;
• стоматологическое обслуживание;
• специализированная диагностика заболеваний;
• приобретение лекарств;
• посещение врачей-специалистов;
• протезирование;
• приобретение очков, контактных линз;
• расходы, связанные с беременностью и родами;
• сервисные расходы;

-      затраты но уходу за больным.

      Набор гарантий по добровольному медицинскому страхований различен в отдельных страховых компаниях в зависимости от того, по каким программам ДМС они работают. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям. К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

В зависимости  от объема страхового покрытия различают:

1. полное страхование медицинских расходов;
2. частичное страхование медицинских расходов;
3. страхование расходов только по одному риску.

      Полное  медицинское страхование предоставляет  гарантию покрытия расходов как па амбулаторное, гак и стационарное лечение. Частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя.

     По  типам применяемых страховых 'тарифов  медицинское страхование классифицируют следующим образом:

1. по полному (комбинированному) тарифу;
2. по тарифу с собственным участием страхователя;
3. но тарифу с лимитом ответственности страховщика;
4. с динамическими тарифами⁷.

     Страхование по полному тарифу предполагает покрытие всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы. Страхование но принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо начиная с определенного дня потери трудоспособности, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

     Тарифы  с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя суммой, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя способами:

• согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (по формуле: покрываются все расходы, но не более Х д.е. за год);
• устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг (по формуле: определенная нозология покрывается до X д.е.);
• определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя (по формуле: возмещается Х % расходов страхователя по каждому страховому случаю).

      В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования - обязательного и добровольного, па один и тот же страховой риск, можно выделить:

• дополнительное частное медицинское страхование;
• самостоятельное частное медицинское страхование.

     В условиях, когда системой ОМС охвачена основная часть населения, страховщики предлагают такие виды ДМС, которые позволяют гражданам полностью покрывать расходы на тс медицинские нуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинеко15 го обслуживания но ОМС.

     Дополнительное  ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, па привлечение ведущих врачей - специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения, ода и некоторые другие.

1.3 Характеристика роли ДМС в охране здоровья работающего

населения

     В современной инфраструктуре регионального  здравоохранения средства бюджета и ОМС расходуются на оказание амбулаторной и стационарной медицинской помощи в основном в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях. Большинство же медико-санаторных частей входя¹]' в структуру крупных коммерческих организаций и, как правило, не включаются в систему медицинского страхования в качестве производителей медицинских услуг. Исключением стали медико-санитарные части крупных градообразующих предприятий с негосударственной формой собственности, обслуживающие не только работников предприятий, но и население соответствующей территории. В остальных случаях работодатели считают несправедливым сочетание выплаты взносов на ОМС с содержанием собственных медицинских служб. Для решения этой проблемы предлагаются различные пути, в том числе снижение размера взносов по ОМС для предприятий, имеющих собственные медико-санитарные части. Более перспективным направлением является развитие ДМ С и использование его средств для организации дополнительной медицинской помощи по месту работы,

     ДМС имеет целый ряд преимуществ как для системы здравоохранения в целом, так и для отдельных лечебно-профилактических учреждений. Во-первых, оно удовлетворяет потребности относительно состоятельных граждан и работников платежеспособных предприятий, что позволяет государству направлять свои весьма ограниченные финансовые ресурсы на предоставление медицинской помощи социально незащищенным слоям населения, во-вторых, ДМС мобилизует дополнительные внебюджетные средства для инфраструктуры регионального здравоохранения, что, в свою очередь, способствует внедрению новых технологий и повышению эффективности медицинской помощи, кроме того, лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую "помощь по ДМС, не только получают дополнительный источник финансирования, но и пользуются налоговыми льготами.⁸

     ДМС имеет целый ряд преимуществ  и для страхователей. Средства направляемые на ДМС из прибыли предприятий, подлежат льготному налогообложению. Необходимо также отметить, что наличие ДМС для работников повышает степень привлекательности данного предприятия для потенциальных работников, что особенно актуально в связи с сокращением численности населения трудоспособного возраста с регрессивным типом населения.

     Среди преимуществ ДМС для самих  застрахованных следует, прежде всего, отметить значительное расширение потребительского выбора, отсутствие необходимости поиска производителей той или иной медицинской услуги и необходимости оплачивать ее получение из собственных средств. Не менее важным преимуществом является и наличие более высокого сервиса в подразделениях, работающих в системе ДМС.

     К сожалению, приходится констатировать, что в России при ограниченности бюджетных средств, выделяемых на охрану здоровья, и недостаточности средств ОМС добровольное медицинское страхование «вытесняется» различными формами оказания населению платных медицинских услуг. В настоящее время платные медицинские услуги оказываются не только многочисленными коммерческими медицинскими организациями, но и государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями. Более того, в связи с отсутствием необходимого контроля за предоставлением платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения нередко нарушаются права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с территориальными программами государственных гарантий.

      В связи с этим единственной реальной альтернативой платной медицинской помощи в нашей стране является система ДМС, для развития которой во многих регионах России складываются весьма благоприятные условия, среди которых следует отметить: завершившийся переход на производственный принцип ОМС работающего населения и определенную ограниченность территориальных программ госгарантий, появление обеспеченных групп населения с высокими требованиями не только к качеству оказания медицинской помощи, ио и к уровню сервиса в лечебно- профилактических учреждениях и т.д.

     Таким образом, в современных условиях существенная роль отводится ДМС  в системе охраны здоровья работающего  населения и, прежде всего, работников крупных негосударственных организаций, имеющих множество территориально удаленных друг от друга филиалов⁹.