Интернет-банкинг

r>---

Отметки держателя Карточки:

 

Карточку  паролей №__512456321584_______________________________________и

Карточку  ключей №_____212548563____________________________________ получил в неповрежденном и невскрытом виде.

 

 «     04   »........05.......................     2011.. года             ....Ив И.И................................/…Иванов И.И.………………………./

                                                                                                                                     ^{подпись                                           Фамилия И. О. держателя Карточки}

 

Отметки Банка:

 

Плата с держателя  Карточки за подключение к услуге «Интернет-банкинг» удержана.          

Карточку  паролей №__512456321584______________________________________и

Карточку  ключей №___212548563______________________________________ выдал в неповрежденном и невскрытом виде.

                                                                                                                              

«   04     »................05...............     2011.. года             .......Пе П.П............................./………………Петров П.П.……….../

                                                                                                                                  ^{подпись                                               Фамилия И. О.  работника  Банка}

 
 

       

                                ПРИЛОЖЕНИЕ Г

                  ___Иванов А.И.___________________________

     (руководителю подразделения)

                  ___ Сидоров С.С.___________________________

________________________________________

           (ФИО клиента- держателя банковской пластиковой карточки)

___________________________________

                                                                      паспорт: серия _АВ_____ N_1234565____________

                                                            кем выдан: Барановичским ГОВД г.Барановичи________

                                                               ________________________________________

                                                               дата выдачи: «_12__»______04__________  _2004____г.

 
 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о блокировке доступа (логина, пароля и (или) сеансовых  ключей)

к услуге системы «Интернет-банкинг»

 

В связи  с  __утеряй карточек паролей и ключей_______________________________

                                                     (указать причину)

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

 

прошу заблокировать мне (выберите нужное):

  

     Х Логин и пароль.

     ХСеансовые ключи.

 
 

     Дополнительная  информация (желательно указать) о банковской пластиковой карточке (далее –  Карточка):

- Номер и тип  Карточки: № __4320 3900 1245 1236____________________,  _______________

- Наименование  подразделения Банка,  выдавшего   Карточку  ___ Отделение г. Барановичи___________________________________________________________________.

 

«     04   »...............05................     2011.. года     ..............Се С.С................/           Сидоров С.С.                                                             /                                                ^{подпись  Фамилия И. О. держателя Карточки}

 

Заявление принял: «   04    »............05........ 2011...... года  ........Пе П.П........../         Петров П.С.                     /                                                                                              ^{подпись               Фамилия И. О. работника Банка}