Особенности добровольного медицинского страхования

     1. Счета ЛПУ на оплату подписывает директор страховой организации.

     2. К счетам ЛПУ должна прилагаться расшифровка счета, в которой указывается пофамильно каждый застрахованный, объем и виды полученных медицинских услуг и их стоимость.

     3. В соответствии с договорами с ЛПУ ежеквартально или по окончании календарного года все платежи оформляются актом взаиморасчетов с указанием баланса платежей, выставленных счетов, количества застрахованных лиц (с их фамилиями) получивших медицинские услуги в рамках договора ДМС с приложением к акту в виде расшифровки полученных услуг каждым застрахованным со стоимостью услуг и соответствием цен, утвержденному в договоре прейскуранту. При наличии аванса в акте должна указываться сумма аванса, время его перечисления (на основании какого документа) и порядок погашения, возврата.

     4. Денежные средства от агентов должны инкассироваться не позднее 7 дней от момента продажи полиса.

     5. В договорах ДМС страховая сумма не может быть меньше страхового взноса.

     6. Все договора ДМС должны иметь сроки поступления страхового взноса и порядок его перечисления в случае дробности взноса.

     7. При указании взноса в долларах США, необходимо писать «в размере эквивалентном 100 (сто) долларам США» и обязательно указать, что платежи осуществляются в рублях по курсу ЦБ РФ на день платежа. Желательно, чтобы все счета проходили медицинскую экспертизу на предмет необоснованного завышения медицинских услуг или их стоимости.

     Финансовые взаимоотношения между страхователем и страховой организацией базируются на страховых взносах, которые устанавливаются по соглашению сторон и зависят от выбранной программы страхования (прейскурантов цен на оказание услуг лечебно-профилактических учреждений), состояния здоровья людей, принимаемых на страхование, их возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.

     При заключении договора добровольного медицинского страхования с юридическими лицами в пользу работников суммы платежей (взносов) работодателей относятся к расходам на оплату труда. Причем данные расходы принимаются для целей налогообложения по налогу на прибыль после фактической их оплаты и в пределах норматива, установленного п.16 ст.255 налогового кодекса.

     Согласно Федерального закона №202-ФЗ от 29 декабря 2004 года изменился порядок выплаты больничных листов, что дает возможность страховым организациям расширить программы добровольного медицинского страхования. Платежи (взносы) работодателей по договорам добровольного личного страхования, заключенными со страховыми компаниями в пользу работников на случай их временной нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы (за исключением несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний), за первые два дня нетрудоспособности позволяют работодателю уменьшить налогооблагаемую прибыль. Указанные платежи (взносы) включаются в состав расходов, если сумма страховой выплаты по таким договорам не превышает размера пособия по временной нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы (за исключением несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) за первые два дня нетрудоспособности работника, определяемого в соответствии с законодательством Российской Федерации (максимальный размер пособия равен 12480 рублей за полный календарный месяц (статья 8 Федерального закона №202-ФЗ).

     При этом совокупная сумма этих платежей (взносов) работодателей и взносов, указанных в абзаце 10 пункта 16 статьи 255 НК РФ, включаются в состав расходов в размере, не превышающем 3-х процентов суммы расходов на оплату труда (подпункт 48.2 пункта 1 статьи 264 НК РФ). 

     2.2. Выбор страховки  и страховой компании. 

     При выборе страховой компании следует  учитывать ряд весьма важных факторов:

     - возраст и состояние здоровья  на момент страхования – от 30 лет существуют возрастающие  коэффициенты.

     - лимит страхового покрытия в  случае страхового события, при  перерасходовании которого Вам  придется платить самостоятельно  – то есть, если с вами что-нибудь  случилось, то хватит ли вашего  полиса на оплату всех оказанных  вам услуг или придется за  что-то доплачивать. 

     - виды страховых событий или  исключения из них – от чего  вы страхуетесь, а от чего  нет. Страховые события и исключения  из них должны указываться  в договоре или полисе медицинского  страхования. Исключениями из  страховых событий (лечение не  оплачивается) могут быть сахарный  диабет, туберкулёз, некоторые профессиональные  болезни, венерические, онкология,  протезирование зубов и т.д.  В другом варианте подобные  проблемы могут страховаться  отдельно по индивидуальному  договору.

     - лицензия на страховую деятельность  выдаётся только Федеральной  службой России по надзору  за страховой деятельностью (Росстрахнадзор). Лицензия должна иметь номер,  в ней указываются наименование  страховой компании, юридический  адрес и виды страховой деятельности.

     - страховая компания должна иметь  договор с медицинским учреждением,  имеющим лицензию на медицинскую  деятельность. К медицинскому полису  прикладывается список таких  медучреждений. Кстати, при страховании  отъезжающих за рубеж страховые  компании не, всегда, имеют такие  договора, заключая лишь договор  с посреднической зарубежной  фирмой. А значит, в этом случае  страховые средства могут быть  не признанными как страховые  взносы.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     3. Проблемы добровольного  медицинского страхования.

     Практика  проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и  проблем, которые препятствуют дальнейшему  Эффективному развитию ДМС.

     Во-первых, существующее несоответствие между  законодательными документами (Законом  РФ «О медицинском страховании» и  Законом «О страховании» в части  возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.).

     Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход  граждан в части средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых  льгот представляется оправданным  в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

     В-третьих, стремление большинства медицинских  учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС  зачастую в ущерб их качеству.

     В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний  и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

     В-пятых, в настоящее время программы  обязательного и добровольного  медицинского страхования не конфликтуют  между собой, в связи с тем, что ОМС предоставляет гражданам  гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование – сверх этого  минимума, что позволяет значительно  расширить спектр предлагаемых медицинских  услуг.

     Однако, несмотря на видимые преимущества такой  системы, ее существенным недостатком  является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования  не обеспечивает страхователя покрытием  на случай возникновения смертельно опасного заболевания. Программа ОМС  не охватывает крупные риски в  силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного  страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов  производится по методике, принятой в  имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний  требует иных подходов к расчету  платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид  страхования сочетает в себе черты  рискового и накопительного страхования.

     Хотелось  бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих перед медицинским страхованием практически во всех странах и  анализ путей возможного решения  этих проблем.

     К таким проблемам относятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. «старение» населения; самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских  услуг, что хотя и является самостоятельной  проблемой, но одновременно может рассматриваться  и как производная от первой.

     Пути  решения этих проблем идентичны  как для уже сложившихся систем медицинского страхования демократически развитых стран, так и для складывающейся его модели в России. Рассмотрим возможные варианты решения указанных  проблем.

     Проблема  «старения» населения и наряду с  ней социальной зашиты здоровья пожилых  людей, обеспечения их медицинскими услугами и компенсации затрат на эти услуги сейчас особенно актуально  как для Европы, так и для  России. Население нашей страны ежегодно уменьшается на 0,2%, что обусловлено  неблагоприятным соотношением рождаемости  и смертности, которое определяется не только современной обстановкой, но и характером демографического развития в прошлом. Показатель рождаемости  в 1998 г. снизился с 10,6 до 9,2 (за период с 1990 г. ежегодное снижение составляет 0,2). Растет естественная убыль населения, число умерших в 1,6 раз превышает  число родившихся (1997 г. – на 14%). Увеличивается  число пенсионеров по старости: на 1,4 млн. человек в год.

     В связи с этим вполне своевременно будет поставить вопрос о повышении  расходов на социальное, в том числе  медицинское обслуживание лиц пожилого возраста. При этом можно обратиться к опыту Германии, прежде всего, части  ее – бывшей ГДР, поскольку эта  страна в конкретные периоды своей  истории решала сходные с Россией  задачи в приблизительно равных экономических  условиях.

     На  проведение страхования жизни и  ДМС в комбинации с другими  видами в Германии существует «запрет  кумуляции», так как эти виды страхования  – часть системы «социальной  защиты», а для обеспечения защиты застрахованных они должны быть ограждены  от сильных колебаний убыточности. Это дает возможность разграничить доходы и расходы в медицинском  страховании и страховании жизни. Избыток накапливаемых средств  может быть почти полностью использован  для тех лиц, которые застрахованы пожизненно, но не для субсидирования других отраслей страхования. При этом, если нарушается размер премии, соответственно нарушается и динамика расходов, так  как медицинские премии требуют  больших расходов и продолжительность  жизни может возрастать.

     Происходит  перераспределение средств в  пользу пожилых людей из взносов  молодых застрахованных лиц.

     Как было уже отмечено, проблема «старения» населения актуальна для России. Через несколько лет вполне может  возникнуть ситуация, когда число  пожилых людей достигнет предельного  уровня и возрастут расходы на их лечение и обслуживание. Избежать этого полностью вряд ли возможно, но сгладить этот процесс необходимо. Выход – в концентрации финансовых ресурсов на макро - и микроуровнях с целью их дальнейшего использования.

     Прежде  всего, проблема возрастания числа  пожилых людей требует решения  на макроуровне, так как частные  фонды не в состоянии справиться с этой общегосударственной задачей  в силу ограниченности своих бюджетов. Эту проблему необходимо решать совместными  действиями социальных и страховых  служб. Поэтому вполне возможно создание социальных демографических программ, как на федеральном, так и на региональном уровне, то есть ориентация субъектов  пенсионного и медицинского страхования  на социальное обеспечение и охрану здоровья пожилых людей, инвалидов  и т.п. Дополнительно к таким  программам возможна разработка страховых  программ (продуктов), включающих в  себя обеспечение по указанным видам  социальной защиты и охраны здоровья в рамках ДМС.

     Другая  не менее важная проблема частично сопряжена с рассмотренной нами проблемой «старения» населения. Это  возрастающая (опережающая инфляцию) стоимость медицинских услуг, что  связано с недостаточно четкой организацией распределения финансов в системе  охраны здоровья. Применительно к  российским условиям проблема возрастающей стоимости медицинских услуг  не стоит сейчас остро, поскольку  оказание услуг в основном производится общественными ЛПУ, а проблема роста  цен на услуги ограничивается жестким  бюджетным финансированием, что, с  одной стороны, является положительным  фактором, но с другой – здравоохранение  сталкивается с недостатком финансовых средств. Выход может быть найден в повышении размера отчислений на медицинское страхование до 5-7% . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Заключение. 

     Современное состояние и тенденции заболеваемости населения РФ не являются благоприятными. Весьма высоки показатели смертности и инвалидности населения. Более 3-х  миллионов граждан России страдают психическими расстройствами, а количество самоубийств достигло 41,4 на 10000 населения. Параллельно с этим происходит уменьшение возможностей здравоохранения.