Дифференциальный диагноз эпилептического припадка и истерического припадка

Лицам с истерическим характером присущи неустойчивость психики, поверхностная и возбудимая эмоциональность, капризно изменчивые стремления, способность к совершенно противоречивым поступкам: сочетание  чувства неполноценности со стремлением привлекать внимание и играть роль, рисовка, принятие воображаемого за реальное, подчинение разума и воли аффективным побуждениям, легко меняющееся отношение к окружающим, мгновенная смена симпатии и антипатии. Нарушения психической деятельности при истерии выражаются психотическими явлениями: состояния повышенной раздражительности, угнетения, обездвиженности, безразличия; волевые расстройства (чаще в форме абулии).

 

2.2. Причины возникновения и механизмы развития истерического невроза

 

В. В. Ковалев в возникновении  истерического невроза важную роль отводит наличию истерических черт личности и психического инфантилизма как фактору внутренних условий. Из внешних факторов В. В. Ковалев и другие авторы придавали значение семейному воспитанию по типу «кумир семьи» и другим видам психотравмирующего воздействия, которые могут быть весьма различными и в определенной степени зависят от возраста ребенка. Так, в младшем детском возрасте истерические расстройства могут возникнуть в ответ на острый испуг (чаще это кажущаяся угроза жизни и благополучию). В дошкольном и младшем школьном возрасте подобные состояния в ряде случаев развиваются после физического наказания, при выраженном недовольстве родителей поступком ребенка или категорическом отказе выполнить его просьбу. Подобные истерические расстройства носят обычно временный характер, они могут не повториться в последующем, если родители поймут свою ошибку и будут более бережно относиться к ребенку. Следовательно, речь не идет о развитии истерии, как болезни. Это лишь элементарная истерическая реакция.

У детей среднего и  старшего школьного возраста истерия  обычно возникает вследствие длительно  действующей психотравмы, которая  ущемляет ребенка как личность. Давно подмечено, что различные клинические проявления истерии чаще наблюдаются у изнеженных детей со слабой волей и невосприимчивостью к критике, не приученных к труду, не знающих слов «нельзя» и «надо». У них доминирует принцип «дай» и «хочу», имеется противоречие между желанием и реальной действительностью, недовольством своим положением дома или в детском коллективе⁵.

2.3. Истерический тип личности

 

Приступ истерии - это эксплозивный феномен. Внезапно возникающий избыток энергии может захлестнуть «Я» в, так называемой, истерической вспышке, или же эта энергия может перетечь в ту или иную часть тела и изолироваться, продуцируя истерическую телесную симптоматику Иммобилизация может проявиться в поразительной картине истерического паралича. Если энергию невозможно эффективно связать возникают непроизвольные движения (клонусы, тики т. д.).

 Люди с  истерической структурой личности  характеризуются высоким уровнем  тревоги, напряжённости и реактивности  – особенно в межличностном  плане. Это сердечные люди, которые склонны попадать в ситуации, связанные с личными драмами и риском. Иногда их эмоциональность может показаться окружающим поверхностной, искусственной и преувеличенной.

Высказываются предположения, что истерические личности, в силу своей конституции, больше зависят от функционирования правого полушария мозга, а склонные к абсессиям – от доминирования левого полушария. Мышлению истерически организованных людей свойственны глобальность и образность. Некоторые высокообразованные люди с истерической организацией личности являются необыкновенно креативными. Их познавательные процессы основаны на впечатлениях. Создание связной и непротиворечивой истории их индивидуальной жизни имеет для истериков особый терапевтический эффект.

Люди с истерической структурой имеют избыток бессознательной тревоги, вины и стыда и по темпераменту легко подвержены перестимуляции. Переживания, легко выносимые для людей другого психологического типа, могут оказаться травматичными для истериков. Они часто прибегают к механизму диссоциации для уменьшения количества аффективно заряженной информации, с которой им приходится иметь дело. У истериков диссоциация является вторичной по отношению к другим защитным механизмам, тогда как у диссоциативных личностей она является главной психологической защитой, адаптирующей их к реальности⁶.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО  И ИСТЕРИЧЕСКОГО ПРИПАДКОВ

 

3.1 Эпилептический припадок

 

Согласно определению  экспертов ВОЗ (1975), эпилепсия определяется как хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными эпилептическими припадками, возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов, и сопровождается разнообразными клиническими и параклиническими симптомами⁷.

Международная классификация эпилептических припадков

(Киото, 1981).

I. Парциальные припадки

1. Простые (начинающиеся локально, сознание не нарушено):
• С моторными проявлениями (соматомоторные, адверсивные, постуральные, фонаторные);

• С сенсорными проявлениями (соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, вестибулярные);
• С вегетативными симптомами и признаками (ощущения в эпигастрии, грудной клетке, бледность, потливость, покраснение кожи, пилоаррекция, расширение зрачка);
• С психическими симптомами (нарушение высших церебральных функций): афатические, дисмнестические, идеаторные, аффективные, иллюзорные, галлюцинаторные.

2. Сложные – происходят с нарушением сознания – больной частично понимает происходящее, а затем не может воспроизвести происшедшее. Иногда такой припадок начинается с простого (аура) с последующим нарушением сознания. В ряде случаев они начинаются с нарушением сознания, что внешне проявляется «замиранием» больного (псевдоабсанс).

3. Вторично – генерализованные – по мере распространения нейронного разрtда простые парциальные припадки могут перерастать в сложные, и те и другие могут трансформироваться во вторично – генерализованный судорожный припадок.

II. Генерализованные припадки (без локального начала, билатерально симметричные, что вызывает внезапную утрату сознания в самом начале)

• Абсансы простые и сложные (миоклонические, гипер- и атонические, с короткими автоматизмами, с вегето-сосудистыми феноменами);
• Миоклонические припадки;
• Клонические припадки;
• Тонические припадки;
• Тонико-клонические припадки;
• Аонические припадки⁸.

 

Клинические проявления парциальных (фокальных)

эпилептических  припадков.

Появление очаговых нарушений  двигательной или чувствительной функции  клинически подтверждает локализацию  очага поражения в головном мозге. Отклонение глазных яблок и головы в одну из сторон (адверсивный эпилептический припадок) обычно указывает на очаг раздражения в противоположной префронтальной области. Джексоновский эпилептический припадок начинается в виде клонических подергиваний в одном из участков тела, часто в большом пальце кисти, углу рта или большом пальце стопы, и в течение нескольких секунд или минут быстро распространяется на соседние группы мышц. Процесс может захватить одну сторону тела или генерализоваться, сопровождаясь потерей сознания. Джексоновские припадки почти всегда сопровождаются изменениями на ЭЭГ.

Сложные парциальные эпилептические припадки (височная, или психомоторная, эпилепсия)

От генерализованных судорожных припадков они отличаются наличием ауры, возникающей вследствие поражения вегетативных, висцеральных и обонятельных отделов височной доли и лимбической системы, а также изменением сознания и потерей контакта с внешним миром; часто во время приступа больные совершают какие-то сложные действия, поступки, которые потом не могут вспомнить, К субъективным ощущениям ауры относятся галлюцинации (обонятельные, вкусовые, зрительные или слуховые), иллюзии (пространственные деформации, уменьшение в размерах или угловое искривление), искажения познавательной способности (deja vu, jamais vu, повторяющиеся воспоминания), а также аффективные расстройства (тревога, страх и, очень редко, гнев). Припадок может ограничиться субъективными расстройствами, но иногда проявляется двигательная стадия, характеризующаяся повторением действий, таких как причмокивание, глотание, раздевание, бессвязная или невнятная речь.

Внезапное начало сложного парциального припадка часто указывает  на поражение височной доли и ее связей с лимбической системой. В  таких случаях следует полностью обследовать больного для уточнения причины поражения.

Тонико-клонические припадки

Большие эпилептические припадки. Внезапное возникновение  генерализованного судорожного  припадка свидетельствует о вовлечении в патологический процесс коры головного  мозга. Тонико-клонические припадки обычно начинаются так: у больного открыты глаза и рот, руки согнуты и отведены, ноги выпрямлены. Перед наступлением тонической фазы припадка обычно возникает сокращение дыхательных мышц, приводящее к вокализации. Затем происходит сжатие челюстей, часто с прикусыванием языка, остановка дыхания с гиперволемией и цианозом, недержание мочи и, реже, кала. Тоническая фаза припадка, обычно продолжающаяся 15-30 с, сразу же сменяется клонической фазой, характеризующейся насильственными ритмическими сокращениями мышц всех отделов туловища, включая дыхательную мускулатуру. Возникают отклонения глазных яблок, гримасничанье, остановка дыхания. Клонические подергивания постепенно ослабевают, урежаются, и приступ заканчивается. Продолжается приступ, как правило, 1-2 мин. Затем дыхание нормализуется и больной засыпает. Через несколько минут больной может проснуться, но сонливость, выраженную усталость и спутанность сознания он часто ощущает в течение нескольких часов после приступа. Кроме того, часто возникает головная боль.

Генерализованные судорожные припадки,

Они возникают на фоне основного заболевания, что свидетельствуют  о вовлечении в патологический процесс  центральной нервной системы  и требуют тщательной оценки и  обследования больного. Такие припадки могут возникать при повышении температуры тела, гипонатриемии, метаболическом ацидозе, алкогольной или лекарственной абстиненции, почечной или печеночной недостаточности и свидетельствовать о метаболической энцефалопатии, не требуя обязательного наличия .другого самостоятельного неврологического заболевания. Для установления метаболической энцефалопатии необходимо подтвердить наличие общего заболевания и исключить возможность инфекционного, сосудистого или опухолевого поражения нервной системы. Оценка деятельности центральной нервной системы должна включать тщательно собранный анамнез, подробный неврологический осмотр с целью выявления очаговой неврологической симптоматики и во многих случаях проведения электроэнцефалографического и компьютерно-томографического (КТ) исследований. При подозрении на инфекционное заболевание рекомендуется исследование цереброспинальной жидкости. Повторные припадки (эпилептический статус) указывают на серьезное нарушение деятельности коры головного мозга и требуется интенсивное лечение с целью предотвращения гипоксического повреждения головного мозга, а после купирования припадков - доскональное установление причины.

Единичные генерализованные эпилептические припадки

Они наблюдаются родственниками у практически здоровых людей, их не трудно отличить от обмороков. Сложнее квалифицировать случаи внезапной потери сознания, возникшие неожиданно, без свидетелей, а также атипичные малые эпилептические припадки. Последние трудно отличить от обморочного состояния. Отмечаемые после приступа спутанность сознания, сонливость, а также такие явления, как прикусывание языка, недержание мочи и кала, боли в мышцах, позволяют предположить, что имелся судорожный припадок. Одним из наиболее характерных клинических проявлений является внезапное возникновение кратковременных клонических судорог во время малых хирургических или стоматологических процедур. Больной обычно находится в положении сидя, и приступ относят за счет ишемии головного мозга в сочетании с общей гипотензией и брадикардией, сопровождающих вазовагальный обморок. Обычно отмечают лишь два или три клонических подергивания без предшествующей тонической фазы. Восстановление происходит быстро и не сопровождается какими-либо патологическими симптомами. Таким больным необходимо провести тщательное неврологическое обследование, ЭЭГ и при отсутствии отклонений от нормы назначить соответствующее лечение, исключив противосудорожные препараты. Оснований подозревать поражение головного мозга у таких больных нет.

Генерализованным припадкам  может предшествовать особое предчувствие или аура; внимательное отношение к подобным симптомам может оказать большую помощь в установлении локализации эпилептического очага и дифференциации припадка от обморока. Покалывание и онемение указывают на поражение теменной доли, а зрительные и слуховые ощущения предполагают вовлечение в патологический процесс височно-затылочных отделов. Более сложные психологические ощущения и восприятия могут отмечаться при височной эпилепсии. Подобные симптомы возникают при транзиторных ишемических .атаках, однако в этом случае симптоматика обычно длится в течение нескольких минут или часов.

Абсансы

Абсанс (малый припадок) характеризуется изолированной остановкой взора, выключением сознания без судорог, с падением больного и вегетативными проявлениями, а также генерализованными, билатерально синхронными изменениями на ЭЭГ (простой абсанс). При сложных абсансах выше описанные проявления сопровождаются различными моторными (миоклоническими подергиваниями, тоническими сокращениями мышц, выключением постурального тонуса, непроизвольными сокращениями мышц лица и др.), вегетативными феноменами⁹.

Эпилептический  статус