Нарушение психического развития

Дети с РДА шизофренической  этиологии отличаются более выраженной отгороженностью от внешнего мира и  слабостью контактов с окружающими. У них наблюдается выраженная диссоциация психических процессов, стирание границ между субъективным и объективным, погружение в мир внутренних болезненных переживаний и патологических фантазий, наличие рудиментарных бредовых образований и галлюцинаторных феноменов. В связи с этим их поведение отличается причудливостью, вычурностью, амбивалентностью. Например, при отгороженности, малой контактности и эмоциональной невыразительности в общении с близкими дети могут быть общительными, разговорчивыми, доверчивыми с посторонними лицами. Однообразное, вялое поведение детей может прерываться немотивированными агрессивными поступками, разрушительными действиями. Кроме того, у детей может наблюдаться продуктивная психопатологическая симтоматика. Это проявляется в наличии постоянных страхов, в деперсонализация, в псевдогаллюцинаторных переживаниях.

Синдром раннего детского аутизма, в отличие от других аномалий развития, характеризуется наибольшей сложностью и дизгармоничностью  как в клинической картине, так  и в психологической структуре  нарушений и является сравнительно редкой патологией развития. По данным исследования В. Е. Кагана, его распространенность колеблется от 0,06 до 0,17 на 1000 детей. Причем у мальчиков РДА встречается чаще, чем у девочек. Основными признаками РДА при всех его клинических вариантах являются:

§   недостаточное или полное отсутствие потребности в контактах с окружающими;

§   отгороженность от внешнего мира;

§   слабость эмоционального реагирования по отношению к близким, даже к матери, вплоть до полного  безразличия к ним (аффективная  блокада);

§   неспособность дифференцировать людей и неодушевленные предметы. Нередко таких детей считают агрессивными: когда они хватают другого ребенка за волосы или толкают его, как куклу. Такие действия указывают на то, что ребенок плохо различает живой или неживой объект;

§   недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители заставляет многих родителей обращаться к офтальматологу или сурдологу. Однако на первый взгляд кажущиеся нам слабая реакция ребенка на зрительные или слуховые сигналы является ошибкой. Дети с аутизмом, наоборот, очень чувствительны к слабым раздражителям. Например, дети часто не переносят тикание часов, шум бытовых приборов, капание воды из водопроводного крана;

§   приверженность к сохранению неизменности окружающего (феномен тождества по L. Kanner). Этот феномен проявляется у детей с аутизмом очень рано, даже на первом году жизни. Родители ребенка с аутизмом рассказывали, что маленький Митя сосал импортную соску «бебимикс». Когда соска стала непригодна, отец вытащил ее изо рта спящего ребенка, выкинул в форточку и заменил обычной отечественной соской. Ребенок проснулся ночью, кричал, выплевывал новую соску. Родителям пришлось выйти на улицу и ночью искать старую соску под окнами;

§   неофобии (боязнь всего нового) проявляются  у детейаутистов очень рано. Дети не переносят перемены места жительства, перестановки кровати, не любят новую  одежду и обувь;

§   однообразное поведение со склонностью к стереотипным, примитивным движения (вращение кистей рук перед глазами, перебирание пальцев, сгибание и разгибание плеч и предплечий, раскачивание туловищем или головой, подпрыгивание на носках и пр.);

§   речевые  нарушения при РДА разнообразны. В более тяжелых формах РДА наблюдается мутизм (полная утрата речи), у некоторых больных отмечается повышенный вербализм, который проявляется в избирательном отношении к определенным словам и выражениям. Ребенок постоянно произносит понравившиеся ему слова. Весьма характерным при РДА является зрительное поведение, что проявляется в непереносимости взгляда в глаза, «бегающий взгляд» или взгляд мимо. Для них характерно преобладание зрительного восприятия на периферии поля зрения. Например, от ребенкааутиста очень трудно спрятать необходимый ему предмет, и поэтому многие родители и педагоги отмечают, что «ребенок видит предметы затылком» или «сквозь стенку».

Однообразные  игры у детей с РДА представляют собой стереотипные манипуляции  с неигровым материалом (веревки, гайки, ключи, бутылки и пр.). В некоторых случаях используются игрушки, но не по назначению, а как символы тех или иных объектов. Дети с РДА могут часами однообразно вертеть предметы, перекладывать их с места на место, переливать жидкость из одной посуды в другую. Например, любимое занятие четырехлетней девочки с синдромом раннего детского аутизма было переливание воды на даче из одной бочки в другую и попытки бабушки отвлечь девочку от таких занятий вызывали у нее бурный протест в виде плача, крика, падения на землю с битьем головой и ногами.

Дети с РДА  активно стремятся к одиночеству, чувствуют себя заметно лучше, когда  их оставляют одних. Контакт с  матерью у них может быть различным. Наряду с индифферентностью, при  которой дети не реагируют на присутствие или отсутствие матери, возможна также симбиотическая форма контакта, когда ребенок отказывается оставаться без матери, выражает тревогу в ее отсутствие, хотя никогда не бывает ласков с ней. Аффективные проявления у детей с РДА бедны и однообразны. Аффект удовольствия возникает у ребенка чаще всего, когда он остается один и занят описанными выше стереотипными играми.

Интеллектуальные  нарушения у детей с РДА  разнообразны. По данным психометрических исследований, у детей с синдромом  РДА в 5560 % случаев наблюдается умственная отсталость, у 1520 % наблюдается легкая интеллектуальная недостаточность, и только 1520 % имеют нормальный интеллект. В исследованиях В. Е. Кагана (1981) подчеркивается, что интеллектуальная деятельность при РДА неравномерна, отмечаются низкие показатели при выполнении невербальных заданий. Интеллектуальные способности в значительной степени определяются клинической формой РДА, его этиологией и патогенезом.

В. Лебединский  с соавторами предложил рабочую  гипотезу, позволяющую представить механизмы психических расстройств у детей с ранним детским аутизмом, препятствующие их нормальному психическому развитию. Среди этих расстройств авторы выделяют:

1)      дефицит психической активности  ребенка;

2)      нарушение инстинктивной сферы;

3. нарушение сенсомоторных функций;
4. нарушение двигательной сферы и речи.

Эти нарушения  авторы делят на две основные группы.

§   Группа 1. Нарушения, обусловленные недостаточностью регуляторных систем (активирующей, инстинктивноаффективной).

§   Группа 2. Нарушения, обусловленные дефицитарностью анализаторных систем (гностических, речевых, двигательных).

Клиникопсихологический  анализ показал, что у детей с  недостаточностью регуляторной системы  в структуре психического дефекта  наблюдается слабая концентрация внимания, слабость моторного тонуса, нарушения восприятия, что проявляется в выраженной аффективной его окраске. Их поведение отличается выраженной парадоксальностью. Находясь в постоянном сенсорном дискомфорте, дети пытаются его компенсировать аутостимуляцией: раскачиванием, бегом по кругу, прыжками. Их непреодолимая тяга к грязи, воде или огню также является важным компенсаторным механизмом с целью смягчения эмоционального дискомфорта.

Отрицательная эмоциональная доминанта почти  постоянно присутствует у детей с РДА и является причиной того, что эти дети воспринимают окружающий мир как набор отрицательных аффективных признаков. Это обуславливает состояние диффузной тревоги и немотивированных страхов.

Клинический анализ страхов аутичных детей позволил выделить 3 группы страхов.

1.Сверхценные  страхи, типичные для детского  возраста, которые обусловлены реакцией  ребенка на реальную, значимую  опасность. Например, боязнь остаться  одному, потерять мать, боязнь чужих  людей, незнакомой обстановки. Такие  страхи наблюдались у 28 % детей с РДА.

2.Страхи, обусловленные  характерной для РДА аффективной  и сенсорной гиперчувствительностью, наблюдаются у них значительно  чаще — в 35 % случаев. Уже  в раннем возрасте дети испытывают  страх различных бытовых шумов  (пылесос, шум воды и пр.), зрительных, тактильных раздражений (свет люстры, попадание на тело комаров или др. объектов). Ряд страхов связаны с гиперсензитивностью в эмоциональной сфере: незнакомые люди, новые места и пр.

3.        Неадекватные бредоподобные страхи, что связано с крайней ограниченностью и фрагментарностью представлений аутичного ребенка об окружающем мире (Лебединский, Никольская, 1988).

Объекты страха у детей с РДА выявляются с  трудом, в связи с этим психологу  и педагогу необходимо уметь внимательно  наблюдать за поведением ребенка. Когда аутичный ребенок оказывается рядом с пугающим его предметом, он может оставаться безучастным, но почти всегда напрягается всем телом, может раскачиваться или отойти в сторону. Страхи у аутичных детей значительно препятствуют их эмоциональной стабилизации и адаптации.

Нарушение подкорковых  функций у них нередко сочетаются с рядом корковых нарушений (В. В. Лебединский, О. Л. Никольская). Например, движения у них отличаются отсутствием  плавности, что указывает на нарушение  связи между корковыми и подкорковыми функциями, их тонической и синергической основами. В других, более тяжелых, случаях наблюдается нарушение программы движения, трудности зрительной фиксации указывают на зрительномоторные нарушения. Наблюдается прямая связь между характером первичных двигательных расстройств, связанных с нарушением тонической регуляции, и речевых. У детей с РДА наблюдается не только нарушение потребности в речевом общении, но и страдает сама возможность реализации этого акта. У многих детей с РДА наблюдаются дизартрические расстройства, нарушение темпа и ритмической организации речи. Психическое развитие детей с РДА не только нарушено в связи с биологическими факторами. Особую негативную роль на динамику их развития оказывают вторичные (социальные) факторы. Исходная энергетическая недостаточность у детей и связанная с ней слабость побуждений, быстрая истощаемость и пресыщаемость любой деятельностью, низкие сенсорные пороги с выраженным отрицательным фоном ощущений — все это повышает готовность к формированию у ребенка реакции тревоги и страха и создает хроническую ситуацию дискомфорта. Как справедливо подчеркивают упомянутые выше авторы, аутизм является своеобразной компенсаторной реакцией, направленной на защиту от травмирующей внешней среды.

Развитие познавательных процессов протекает у детей с РДА с выраженным искажением, что обусловлено их повышенной аффективностью. Например, в процессе зрительного восприятия предметов у них очень долго сохраняется активные предметнопрактические манипуляции. Кроме того, наблюдаются рудиментарные способы обследования предметов: обнюхивание, облизывание и пр. Аффективный компонент восприятия у здорового ребенка к концу дошкольного возраста имеют подчиненное значение, а у детей с РДА он доминирует и на более поздних возрастных этапах. Многие авторы обращают внимание на высокий уровень развития памяти у детей с РДА (В. В. Лебединский, О. С. Никольская и др.). Однако сам процесс памяти носит у детей изолированный характер и в использовании ее проявляется выраженная автономия.

Нарушение взаимодействия психических функций наиболее специфично проявляется в формировании речи и мышления аутичного ребенка. В  исследования В. В. Лебединского, А. С. Спиваковской и других авторов выявлен диффузный  характер связи между словом и  предметом, что не наблюдается у здоровых детей. Аффективно насыщенная акустическая сторона слова приобретает у детей с РДА самостоятельное значение, и это проявляется в явлении автономной речи. Изучение особенностей игровой деятельности детей с РДА (Спиваковская, 1980) показало тесную связь нарушения мышления и интеллектуальной деятельности с недостаточностью аффективной сферы (явление аутизма).

В исследованиях  особенностей мышления у младших  школьников с РДА, проведенных В. В. Лебединским с соавторами, выявлено преобладание перцептивных обобщений, несмотря на достаточно высокий уровень развития понятийного мышления. Это явление авторы объясняют задержкой развития социального опыта ребенка с РДА.

О. Н. Никольская с соавторами выделяет четыре основные группы детей с РДА в зависимости от степени нарушения взаимодействия с внешней средой. Дети первой группы характеризуются наиболее глубокой аффективной патологией, их поведение носит полевой характер, они мутичны, не владеют не только формами контакта, но и не имеют потребности в нем. У них наблюдается почти полное отсутствие навыков самообслуживания. Эта группа детей имеет наихудший прогноз развития и нуждается в постоянном уходе. Ведущим патопсихологическим синдромом у детей первой группы является отрешенность от внешней среды. Дети второй группы отличаются более целенаправленным поведением. Спонтанно у них вырабатываются самые простейшие стереотипные реакции и речевые штампы. Прогноз у этой группы лучше, чем в предыдущей. При адекватной длительной коррекции они могут освоить навыки самообслуживания и элементарного обучения. Ведущим патопсихологическим синдромом в данной группе детей с РДА является отвержение окружающей реальности. Дети третьей группы характеризуются большей произвольностью в поведении. В отличие от детей первой и второй группы, они имеют более сложные формы аффективной защиты, что проявляется в формировании патологических влечений, в компенсаторных фантазиях. У детей этой группы более высокий уровень развития речи. Эти дети при адекватной коррекции могут быть подготовлены к обучению во вспомогательной школе. Ведущим патопсихологическим синдромом у них является замещение с целью противостояния аффективной патологии. Дети четвертой группы характеризуются менее глубоким аутистическим барьером, меньшей патологией в аффективной и сенсорной сферах. В их статусе на переднем плане выступают неврозоподобные расстройства, что проявляется в тормозимости, робости, пугливости, особенно при контактах. Основным патопсихологическим синдромом у них является повышенная ранимость при взаимодействии с окружающими. У детей этой группы наблюдается развернутая, менее штампованная речь, сформированы навыки самообслуживания. При адекватной психологической коррекции они могут быть подготовлены к обучению в массовой школе (Никольская, 1980).