Нарушение речи и нейропсихологические методы исследования

1.Нарушение речи и нейропсихологические методы исследования.

Нарушение речи

   Нарушение речи возникает вследствие органического  поражения головного мозга, тех  его участков мозга, которые отвечают за речевую зону, происходит искаженное произношение звуков. Причины органического  поражения вызываются нарушением мозгового  кровообращения, опухолями головного  мозга, пороками развития нервной системы.  
Психопатологические симптомы нарушения или распада речи зависят от локализации ОНМК. Нарушения речи проявляется в виде полной или частичной утраты речи (тотальная и моторная афазия); нарушения звукопроизносительной стороны речи (дизартрия) и нарушения темпа речи в виде спотыкания.

   Поражение разных участков коры головного мозга  приводит к качественно отличным нарушениям речи. В связи с этим, выделяются различные области, поражение  которых вызывает те или иные расстройства речи.

• моторный , так называемый «Центр Брока» производит речь, регулируя голосовой аппарат (голосовые связки, мышцы гортани), управляя речевой и дыхательной мускулатурой и всем тем, что участвует в произношении звуков. Именно, в «зоне Брока», расположенной в задней части нижней лобной извилины левого полушария (у правшей), — центре моторной речи — формируется двигательная программа речевого высказывания.
• сенсорный или чувствующий «Центр Вернике» — слуховой центр речи, обеспечивает способность слышать, распознавать и контролировать своюи чужую речь. «Зона Вернике» — центр восприятия речи — расположена в заднем отделе верхней височной извилины левого полушария (у правшей).
• при помощи третьих «ассоциативных» (объединяющих) центров, расположенных в нижней теменной доле и отвечающих за правильный подбор слов, мы анализируем, «думаем», что говорить дальше, создавая связную структуру фраз и выстраивая предложения.

Дизартрия - Одна из форм расстройства экспрессивной речи, обусловленная нарушением функций исполнительного речевого аппарата (вялый или спастический парез/паралич, ригидность, атаксия, заикание). При полной сохранности понимания речи окружающих, письма и чтения про себя нарушается собственно артикулированная речь; словарь и грамматический строй ее при этом остаются ненарушенными. Особенно страдает артикуляция согласных, речь замедлена, иногда прерывиста. Является, в частности, одним из проявлений бульбарного синдрома и псевдобульбарного синдрома, следствием поражения мозжечка и его связей, базальных узлов, премоторных отделов коры доминантного полушария.

Афазия — это расстройство речи, состоящее в утрате способности пользоваться словами и фразами для выражения мысли.При афазии частично или полностью утрачивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности функций артикуляционного аппарата (органы, отвечающие за произношение звуков) и слуха. Афазия может носить стойкий или временный характер. Временные нарушения речи обусловлены, прежде всего временными нарушениями кровообращения в головном мозге, возникающими в результате сужения артерий, питающих головной мозг. Иногда временные нарушения речи развиваются при некоторых разновидностях мигрени. Стойкая афазия возникает при серьезном поражении головного мозга. Афазия подразделяется на моторную, сенсорную и амнестическую.

Моторная  афазия — характеризуется утратой способности к произношению слов, речь становится маловыразительной, замедленной, произносимые слова искажены в результате затруднения формирования звуков и слогов, а также целых слов. Страдает также процесс переключения с одной речевой единицы (звук, слова) на другую. Внешне это проявляется так называемой персеверацией - застреванием на одном слоге или слове. Грамматическое строение речи неправильное(аграмматизм). Симптомы моторной афазии: в особо тяжелых случаях речь невозможна, а в более легких затруднена. Моторная афазия в чистом виде встречается редко, обычно расстройства речи сочитаются с нарушением письма (аграфия). Мотроная афазия проявляется при возникновении патологического очага в задней трети нижней лобной извилины (центр Брока).

Сенсорная афазия - утрата способности понимания речи окружающих, вплоть до отсутствия реакции на нее в тяжелых случаях. Хотя бывает, что элементарный слух сохранен, но разобрать речь, разделить ее на отдельные слова больной не может. Вследствие отсутствия слухового восприятия нарушается и собственно речь. Больные сенсорной афазией говорят много, но произносимые слова непонятны, поскольку один звук (буква) заменяется другим. В результате речь представляет собой набор бессмысленных звуков. У больного отсутствует сознание своего речевого дефекта. Обычно сенсорная афазия сочетается с нарушением понимания письма (алексияСочетание моторной и сенсорной афазий обозначается как тотальная афазия. Проявляется тотальная афазия, как правило при обширных очагах воспаления или кровоизлияния в головной мозг. 
Амнестическая афазия - проявляется забыванием называния предметов. Выпадения из памяти названия предметов является наиболее характерной чертой данного вида афазии. Обычно небольшая подсказка, например первых букв, слогов, помогает больному, но чаще качестве замены больной использует обозначение функции или качества предмета. Амнестическая афазия редко бывает в чистом виде, чаще наблюдается с сенсорной афазией. Локализация очага на стыке височно-теменно-затылочной области.

     Прогноз зависит от характера основного  заболевания, но при прочих равных условиях сенсорные расстройства восстанавливаются  лучше, чем моторные.Изучались пациенты с СД 1 и 2 типов всех возрастных групп, жители различных регионов России, находившиеся на стационарном лечении в ЭНЦ РАМН.

       Проведенное исследование выявило  наличие у больных сахарным  диабетом пограничной психической  патологии, встречающейся с различной  частотой и степенью выраженности. Так астенический синдром проявлялся  самостоятельно лишь в 3 случаях  (9,3%), в остальных (23 пациента) —  он сочетался с другими ниже указанными нарушениями. Пациенты предъявляли жалобы на общую слабость, расстройства сна, головные боли, выраженную утомляемость, раздражительность, конфликтность, несдержанность, вспыльчивость, которая достигала порой вспышек «неукротимого» гнева, что явилось причиной возникновения проблем на рабочем месте и в семье. В 20 случаях больные отмечали «ухудшение памяти».

       Однако при исследовании памяти  истинных нарушений мнестических функций не выявлялось. В то же время характерными были нарушения внимания, такие как рассеянность, отвлекаемость, истощаемость. Астенический синдром обнаруживался у пациентов всех возрастных групп. В большинстве случаев данное расстройство носило умеренный характер. Выраженный астенический синдром преобладал у лиц с СД 2 типа в стадии субкомпенсации среднетяжелого течения, с манифестацией заболевания после 30 лет, с длительностью сахарного диабета 5 и более лет.

Нейропсихологические  методы исследования

Выделение нейропсихологического фактора, определяющего  характер симптомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, описываемых как методы нейропсихологической диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппированы следующим образом (Глозман):

- топическая  диагностика поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур;

- дифференциальная  ранняя диагностика ряда заболеваний  ЦНС, дифференциация органических  и психогенных нарушений психического  функционирования, его индивидуальных  различий, нормального и патологического  старения;

- описание  картины и определение уровня  нарушений психических функций:  определение пораженного (несформированного)  блока мозга (в понимании термина  Лурия), первичного дефекта и его системного влияния;

- определение  причин и профилактика различных  форм аномального психического  функционирования: дизадаптации, школьной неуспеваемости и др.;

- оценка  динамики состояния психических  функций и эффективности различных  видов направленного лечебного  или коррекционного воздействия:  хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического  и др.;

- разработка  на основе качественного анализа  нарушенных и сохранных форм  психического функционирования  стратегии и прогноза реабилитационных  или коррекционных мероприятий;

- разработка  и применение систем дифференцированных  методов восстановительного или  коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического  дефекта.

В зависимости  от задачи и направленности нейропсихологического  обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы или отбираться «штучно» для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование; могут быть количественными (психометрическими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию.

К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии  относится система приемов, сведенная  Лурия в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психических потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количественной их оценки. Эта схема включает:

1) формальное  описание больного, историю его  болезни и результаты различных  лабораторных и аппаратурных  обследований (ЭЭГ, биохимия и  т. п.);

2) общее  описание психического статуса  больного - состояние сознания, способность  ориентироваться в месте и  времени, уровень критики и  эмоционального фона;

3) исследования  произвольного и непроизвольного  внимания;

4) исследования  эмоциональных реакций на основании  жалоб больного, по оценке им  лиц на фотографиях, сюжетных  картин;

5) исследования  зрительного гнозиса - по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;

6) исследования  соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;

7) исследования  слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов;

8) исследования  движений и действий при выполнении  последних по инструкции, при  установке позы, а также оценивание  координации, результатов копирования,  рисования, предметных действий, адекватность символических движений;

9) исследования  речи - через беседу, повторение звуков  и слов, называние предметов, понимание  речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций; 

10) исследования  письма - букв, слов и фраз;

11) исследования  чтения - букв, бессмысленных и осмысленных  фраз и неверно написанных  слов;

12) исследования  памяти - на слова, картинки, рассказы;

13) исследования  системы счета; 

14) исследования  интеллектуальных процессов - понимания  рассказов, решения задач, правильности  окончания фраз, понимания аналогий  и противоположностей, переносного  и обобщающего смысла, умения  классифицировать.

     Предлагаемые  методы адресуются преимущественно  к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления  психических функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизированным или неосознанным психическим функциям. Для расширения спектра использования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия - ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем стимульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме. За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, предполагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введение в практику новых измерительных процедур.

     Были  разработаны количественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандартизации исследований и сравнимость  полученных результатов, введены диагностические  коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологические принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной  экспериментальной аппаратуры (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, Глозман).