Неврозы у детей.

Понятие детских неврозов.

Неврозы  - психогенные заболевания, в основе которых  лежат нарушения  высшей нервной деятельности, клинически проявляющиеся  аффективными не психотическими  расстройствами (страх, тревога, депрессия, колебания настроения и пр.), соматовегетативными  и двигательными  расстройствами, переживаемыми  как чуждые, болезненные  проявления и имеющими тенденцию к обратному  развитию и компенсации.

     Невротические расстройства  наблюдаются в  любом возрасте, однако  форму клинически  очерченных заболеваний  (собственно неврозов) они приобретают,  как правило, лишь  после 6 – 7-летнего  возраста. До того  невротические расстройства  проявляются обычно  в виде отдельных  симптомов, которые  мало осознаются  и переживаются  личностью ввиду  ее незрелости.

Распространённость  детских неврозов.  Неврозы относятся к числу наиболее распространенных форм нервно-психических заболеваний. По данным В.А.Колеговой (1973), основанным на показателях диспансерного учета в Москве, больные неврозами составляют 23,3% к общему числу детей и подростков (до 17 лет включительно), находящихся под наблюдением психиатров. Данные отдельных выборочных эпидемиологических исследований показывают, что истинная распространенность невротических расстройств в детском возрасте превышает показатели диспансерного учета в 5-7 раз (Козловская Г.В., Лебедев С.В., 1976). Согласно исследованиям тех же авторов, невротические расстройства у детей школьного возраста встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем у дошкольников. При этом в обеих возрастных группах детей преобладают мальчики.

Этиология неврозов.   В этиологии неврозов как психогенных заболеваний основная причинная роль принадлежит разнообразным психотравмирующим факторам: острым шоковым психическим воздействиям, сопровождающимся сильным испугом, подострым и хроническим психотравмирующим ситуациям (развод родителей конфликты в семье, школе, ситуация, связанная с пьянством родителей, школьная неуспеваемость и т.д.), эмоциональной депривации (т.е.  дефициту положительных эмоциональных воздействий – любви, ласки, поощрения, ободрения и т.п.).

    Наряду с этим  важное значение в этиологии неврозов имеют и другие факторы (внутренние и внешние).

Внутренние  факторы:

• Особенности личности, связанные с психическим инфантилизмом (повышенная тревожность, пугливость, склонность к страхам).

• Невропатические состояния, т.е. комплекс проявлений вегетативной и эмоциональной неустойчивости.

• Изменения возрастной реактивности нервной системы в переходные (кризовые) периоды, т.е. в возрасте 2-4 лет, 6-8 лет и в пубертатном периоде.

Факторы внешних условий:

• Неправильное воспитание.

• Неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия.

• Трудности школьной адаптации и т.п.

Патогенное  влияние психотравмирующих  факторов зависит  также и от психологической  значимости психотравмирующей  ситуации, которая  определяется содержанием  значимых травмирующих переживаний в  анамнезе (переживания, связанные с болезнью или смертью близких, несчастными случаями и т.п., случаи серьезных  неудач в его жизни  и т.д.). Однако ведущим  причинным фактором является психотравмирующее  воздействие.

Патогенез детских неврозов. Собственно патогенезу неврозов предшествует  этап психогенеза, во время которого происходит психологическая переработка личностью психотравмирующих переживаний, зараженных отрицательным аффектом (страх, тревога, обида и др.). В этом процессе  участвуют защитно-компенсаторные психологические механизмы (переключение, подавление и др.) В случаях относительной силы и стойкости отрицательного аффекта, слабости механизмов «психологической защиты», наличии способствующих внутренних и внешних условий происходит психологический «срыв», ведущий к «срыву» высшей нервной деятельности в результате установленных И.П.Павловым физиологических механизмов «перенапряжения нервных процессов и их   подвижности».

Последующими  нейрофизиологическими  исследованиями Н.И.Гращенкова(1964), П.К.Анохина(1975) показан многоуровневый характер патодинамической функциональной системы при неврозах, в которой наряду с корковыми механизмами участвуют механизмы лимбико-ретикулярного комплекса и гипоталамуса. Важное место в патогенезе неврозов принадлежит биохимическим сдвигам. Выявлены определенные изменения обмена адреналина, норадреналина, снижение содержания ДОФА и дофамина в биологических жидкостях вследствие истощения симпатико-адреналиновой системы при хроническом стрессе у больных неврозами (Чугунов В.С., Васильев В.Н., 1984) и биохимические сдвиги в результате нарушений в системе гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников (Карвасарский Б.Д., 1980).

Клиническая картина.  Проявления неврозов у детей и младших подростков отличаются большим своеобразием, которое связано с незавершенностью, рудиментарностью симптоматики, преобладанием соматовегетативных и двигательных расстройств, слабостью или отсутствием личностного осознания

имеющихся нарушений. Эти особенности  объясняют преимущественно  моносимптомный характер невротических расстройств и статистически достоверное преобладание системных невротических нарушений (Козловская Г.В., Лебедев С.В., 1976).

Классификация детских неврозов. В общей психиатрии в нашей стране основными формами неврозов считаются неврастения (астенический невроз), истерия (истерический невроз) и невроз навязчивых состояний. В связи с недостаточностью этих 3-х основных форм неврозов, а также учитывая номенклатуру неврозов в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (1975) была предложена (Ковалев В.В., 1976, 1979) рабочая классификация неврозов у детей и подростков, которая объединяет все основные клинические формы этих заболеваний в детском и подростковом возрасте. Выделены две подгруппы неврозов: общие неврозы (психоневрозы), характеризующиеся преобладанием общеневротических,  психических и вегетативных расстройств, и системные неврозы. В первую подгруппу, исходя из ведущего психопатологического синдрома, включены неврозы страха, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, неврастения и ипохондрический невроз. Подгруппа системных неврозов объединяет невротические тики, невротическое заикание, невротический расстройства сна, невротическое отсутствие аппетита, невротический энурез и энкопрез, а также патологические привычные действия детского возраста (сосание пальцев, кусание ногтей, яктацию, мастурбацию, трихотилломанию).

Общие неврозы.

Неврозы страха.

Основными проявлениями неврозов страха являются страхи сверхценного содержания, т.е. предметные страхи, связанные с содержанием  психотравмирующей  ситуации и обуславливающие  особое сверхценно-боязливое  отношение к объектам и явлениям, которые  вызвали аффект страха. Характерно приступообразное  возникновение страхов, особенно при засыпании. Приступы страха продолжаются 10-30 мин., сопровождаются выраженной тревогой, нередко аффективными галлюцинациями и иллюзиями, вазовегетативными нарушениями. Содержание страхов зависит от возраста. У детей предшкольного и дошкольного возраста преобладают страхи темноты, одиночества, животных, которые напугали ребенка, персонажей из сказок, кинофильмов или придуманных родителями с «воспитательной» целью («черный дядька» и др.) Варианты неврозов страха, возникновение которых связано с непосредственным испугом, называют неврозом испуга (Сухарева Г.Е., 1959).

  У детей младшего  школьного возраста, особенно у первоклассников,  иногда наблюдается  вариант невроза  страха, называемый  «школьным неврозом»,  возникает сверхценный  страх школы с  ее непривычными  для него дисциплиной,  режимом, строгими  учителями и т.п.; сопровождается отказом  от посещения,  уходами из школы  и из дома, нарушениями  навыков опрятности (дневной  энурез и энкопрез),сниженным фоном настроения. К возникновению «школьного невроза» склонны дети, которые до школы воспитывались в домашних условиях.

     Течение неврозов  страха, согласно  исследованиям Н.С.Жуковской (1973), может быть кратковременным и затяжным (от нескольких месяцев до 2-3 лет).

                        Невроз навязчивых  состояний.

Отличается  преобладанием в  клинической картине  разнообразных навязчивых явлений, т.е. движений, действий, страхов, опасений, представлений и  мыслей, возникающих  неотступно вопреки  желанию больного, который сознавая их необоснованный болезненный  характер, безуспешно стремится их преодолеть.

Основными видами навязчивостей  у детей являются навязчивые движения и действия (обсессии) и навязчивые страхи (фобии). В зависимости от преобладания тех или других условно выделяют невроз навязчивых действий (обессивный невроз) и невроз навязчивых страхов (фобический невроз). Часто встречаются смешанные навязчивости.

     Обессивный невроз у детей дошкольного и младшего школьного возраста выражается преимущественно навязчивыми движениями – навязчивыми тиками, а также относительно простыми навязчивыми действиями. Навязчивые тики представляют собой разнообразные непроизвольные движения – мигания, наморщивание кожи лба, переносья, повороты головы, подергивания плечами, «шмыгание» носом, «хмыкание», покашливания (респираторные тики), похлопывания кистями рук, притоптывания ногами. Тикозные навязчивые движения связаны с эмоциональным напряжением, которое снимается

двигательным  разрядом и усиливается  при задержке навязчивого  движения.

     Навязчивые действия  складываются из  сочетания ряда  движений. Действия  навязчивого характера,  совершаемые в  строго определенной  последовательности, называют ритуалами.

    При фобическом неврозе у детей более младшего  возраста преобладают навязчивые страхи загрязнения, острых предметов (иголок), закрытых помещений. Детям старшего возраста и подросткам более свойственны навязчивые страхи болезни (кардиофобия, канцерофобия и др.) и смерти, страх подавиться при еде, страх покраснеть в присутствии посторонних, страх устного ответа в школе. Изредка у подростков встречаются контрастные навязчивые переживания. К ним относятся хульные и кощунственные мысли, т.е. представления и мысли, противоречащие желаниям и нравственным установкам подростка. Еще более редкой формой контрастных навязчивостей являются навязчивые влечения. Все эти переживания не реализуются и сопровождаются тревогой и страхом.

     Невроз навязчивых  состояний имеет  выраженную склонность  к затяжному рецидивирующему  течению.  Затяжное  течение невроза  навязчивых состояний,  как правило, ведет  к невротическому  развитию личности  с формированием  таких патологических  черт характера  как тревожность,  мнительность, склонность  к навязчивым страхам,  сомнениям и опасениям.

Депрессивный  невроз.

Объединяет  группу психогенных  невротических заболеваний, в клинической  картине которых  ведущее место  занимает депрессивный сдвиг настроения. В этиологии невроза  основная роль принадлежит  ситуациям, связанным  с болезнью, смертью, разводом родителей, длительной разлукой с ними, а также  сиротству, воспитанию нежеланного ребенка  по типу «золушки», переживанию  собственной неполноценности  в связи с физическим или психическим  дефектом.

     Типичные проявления  депрессивного невроза  наблюдаются в  пубертатном и  предпубертатном возрасте. На первый план выступает подавленное настроение, сопровождающееся  грустным выражением лица, бедной мимикой, тихой речью, замедленными движениями, плаксивостью, общим снижением активности, стремлением к одиночеству. В высказываниях преобладают психотравмирующие переживания, а также мысли о собственной малоценности, низком уровне способностей.  Характерны соматовегетативные расстройства: снижение аппетита, уменьшение массы тела, запоры, бессоница. Возрастной особенностью депрессивного невроза является его атипичность с доминированием эквивалентов депрессии: с одной стороны – психопатоподобные состояния с раздражительностью, озлобленностью, грубостью, агрессивностью, склонностью к различным реакциям протеста; с другой – разнообразные соматовегетативные расстройства: энурез, энкопрез, нарушение аппетита, диспептические расстройства, нарушения ритма сна и бодрствования у детей младшего возраста и стойкие головные боли, вазовегетативные расстройства, упорная бессонница у детей старшего возраста и подростков.

Истерический  невроз.

Психогенное заболевание, характеризующееся  разнообразными (соматовегетативными, моторными, сенсорными, аффективными) расстройствами невротического уровня, в возникновении  и проявлении которых  ведущая роль принадлежит  психогенетическому механизму условной приятности или желательности  для больного данных расстройств. Указанный  механизм обеспечивает патологическую защиту личности от трудных  для нее ситуаций.