Ошибки человека и его надежность

   В определении  понятия ошибки решающее значение имеет  время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.

   Мы  исходим из позитивных представлений  об устройстве психического аппарата (восприятие, память, мышление, внимание, эмоции, движение, мотивация и пр.) или о его функционировании (действие, мотивация, переработка информации), о связи аппарата с телом (возраст, индивидуальные особенности). Столкнувшись с негативным результатом — ошибкой, мы ищем, что могло привести к нему. Располагая позитивными представлениями об устройстве, мы ищем, где мог произойти сбой, ищем негативное в функционировании (в соответствии с нашими механистическими представлениями), ищем, какие элементы разрушились конструктивно, в каких произошел сбой без поломки конструкции, либо останавливаемся на уровне целого человека, но при этом продолжаем говорить на языке функционирования. Все, что говорится в последующих разделах о механизмах и об устройстве (корреляционные, информационно- процессуальные и другие модели действия) может служить вкладом в концепцию ошибки. Для расследования причин ошибок необходимы соответствующие (в том числе и психологические) методики.

   Ошибки  и психические  процессы. Представление о системе психических процессов может стать основой для анализа ошибок. Не будем забывать, что речь идет о субъекте, совершившем действие. В экспериментальной психологии установлены различные типы ошибок:

   ошибки  восприятия — не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал и  пр.;

   памяти  — забыл, не успел запомнить, не сумел  удержать в памяти, сохранить, восстановить, воспроизвести и пр.;

   мышления  — не понял, не успел схватить, не предусмотрел, не разобрался, не проанализировал, не объединил, не обобщил, не сопоставил, не выделил и пр.;

   внимания  — не сумел сосредоточиться, собраться, переключиться, удержать, не успел охватить всего, быстро устал и пр.

   Очевидны  ошибки в речи и движениях. Временной  характер ошибок может быть зафиксирован с помощью наречий: едва узнал, чуть не заметил, едва заполнил. Аналогичным  образом можно выразить пространственные и энергетические ошибки.

   Операции, культура, язык. Примем предположение о возможности выделения функций восприятия, памяти, мышления, внимания, эмоций, речи. Определим глаголом каждую из функций. В соответствии с положениями психологии будем связывать с каждой из функций группы операций. Обозначим глаголом каждую из операций. Тогда психический аппарат, управляющий действиями человека, выступит как система, в состав которой входит множество операций, разнообразных по качеству и по степени владения ими субъектом. Среди операций будут такие, о которых субъект едва слышал, которые пробовал исполнять, но не достиг успеха, и так далее. Возможно, что есть такие, которыми субъект владеет в совершенстве. Стихии психического противостоят операции контроля и языковая система, которая обозначает операции и дает доступ к ним. Примерами являются прежде всего операции сосредоточения, концентрации, сборки, либо переключения, расслабления. Особый тип составляют операции овладения телом в минуты страха, тревожности, гнева. В культуре известны правила выражения радости и удивления. Операции контроля за восприятием -- наблюдения, известны в соответствующей профессиональной общности – например у наблюдателей за воздушными объектами они одни, а у наблюдателей за водной средой (гидроакустиков) - другие. Операции контроля надежности запоминания и удержания в памяти известны каждому со школьной скамьи. Функция контроля входит в структуру самой операции и неотделима от нее. Но при освоении обучающий может обратить внимание именно на контроль за исполнением, и тогда станет ясно, насколько различны сама операция и контроль за ее исполнением. Для предупреждения ошибок субъект должен усилить контроль за исполнением действия. Операции мышления вырабатываются, осваиваются в ходе устных дискуссий в университетах и академиях. И обучающий, и сам субъект могут регулировать выполнение операции: запускать, останавливать, исправлять. Для характеристики функционирования психического аппарата будем использовать не только глаголы во всем богатстве их форм, прежде всего временных, но и наречия (почти, едва, чуть, уже и другие), которые позволяют фиксировать точность и полноту исполнения действия. “Я его едва заметил”, “Я чуть не пропустил”, ”Я их не могу различить”, "Я уже почти запомнил". Неудачные попытки исполнения операций будут обозначаться глаголами с частицей не: ”Я их не могу различить”.

    По  результату, которого удалось достичь,  субъект определяет, хорошо или  плохо он владеет операцией.  Этот критерий - качество исполнения  действия - является внешним. Он выражается в пространственной или временной точности, в самом качестве исполненного действия. Но есть и внутренний критерий - уверенность субъекта в себе. Уверенность субъекта в себе, знание субъектом своих возможностей определяется результатами, которых он добивался прежде, когда делал попытки выполнить операцию. Субъекту известны его пределы, известно, насколько хорошо он владеет операцией. В соответствии с этим субъект примет задачу к исполнению или откажется от нее. Иногда на качество исполнения может повлиять одно только знание своих возможностей. Например, страх высоты – на начинающего парашютиста, или страх глубины - на пловца, боязнь забыть слова роли - на актера.

   В культуре созданы операции - способы владения отдельными функциями. В каждой культуре имеются свои операции. Например, цыгун, ушу или гимнастика йогов. Операции строятся из форм мышечной работы - напряжения, движения, дыхания, образной сферы, языковых форм. Поскольку операции определены и в языке, через языковую формулу субъект овладевает путем к исполнению операции. Говорят также о двигательных формулах, образных средствах. По видимому, они входят в состав единой формулы, содержащей языковые, двигательные и образные составляющие.

    Если  операции определяют контроль  над действиями субъекта, то причиной ошибки может стать недостаток владения языком, образом или движением либо слабое владение самой операцией. Высказанные выше соображения близки к теории П.Я. Гальперина о действии  вообще и о действии внутреннего контроля в частности.

   Ошибка и страх. Страх и переживание вины выходят за пределы ситуации, где совершена ошибка. Переживание вины за прошлые ошибки должно предупредить ошибки в настоящем. Особенно большое значение имеет ущерб, нанесенный близкому, значимому человеку. По- видимому, и сама значимость другого определяется его объективным влиянием на формирование субъекта. Связь прошлого и настоящего замыкается в бессознательном. В бессознательном локализованы обстоятельства ошибки и воспоминания о ней самой. Еще Фрейд показал, что психоанализ может оказаться полезным и эффективным средством для изучения человеческих ошибок. Ошибка предполагает выбор и ответственность. Субъект, выполняющий профессиональную деятельность в сложной системе, должен предвидеть последствия и необходимость нести ответственность. Поскольку ошибка относится к области морали, для построения теории необходимо использовать аппарат психоанализа.

    Приступая  к изучению ошибки важно ответить  на принципиальный вопрос: явилась  ли ошибка в сложной и ответственной  деятельности случайностью или она есть закономерный результат всего предыдущего? Это важно установить, потому что от этого будут зависеть конечные мероприятия, направленные на преодоление дальнейших ошибок.  

2 Расследование происшествий: вина и ответственность 

   Установление причин ошибки проводится путем выдвижения гипотез и исключения версий. При этом предпринимается оценка точности результата и процедуры. Анализ процедуры проводится путем движения вспять по цепи выполненных операций до того пункта, в котором произошло отклонение. Затем пытаются ответить на вопрос: почему произошло отклонение? Когда удается установить причину, необходимо решить, следует ли прекратить рассмотрение там, где будет обнаружено отклонение?  В ходе анализа ошибки необходимо учитывать исходные условия, материал и особенности постановки цели. Немаловажна оценка дальних последствий ошибочного действия.

   Расследование и анализ ошибочных действий операторов ведется с помощью большого комплекса  методов, включая изучение статистики происшествий и моделирование ситуаций. Психологическое исследование требует использования клинического метода и психологической экспертизы. Для этого используются детектор лжи, и наборы психологических задач, в которых испытываются моторика, память, внимание, восприятие и мышление, эмоциональные реакции и личностные качества.

   Н.А. Носовым  разработан метод многостороннего  кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет косвенное отношение  к происшествию, или тех специалистов, у которых есть свой взгляд на развитие ситуации — полирефлексивное интервью. Его сочетание с экспериментальной моделью позволило Носову сформулировать предположение о психологических механизмах ошибок бортмеханика.

   А.М. Емельянов  и М.А. Котик предложили при реконструкции  происшествия строить фреймы, содержащие узлы и связи. Построение фреймов позволяет лучше понять совокупность факторов и их взаимосвязи.

   Анализ  критических инцидентов позволяет  лучше понять, какие места в  трудовом процессе наиболее трудны для  специалиста. В них наиболее вероятны ошибки. Для выявления узких мест используют наблюдение, интервью и моделирование.

   Последствия ошибки различны. В труде операторов велика вероятность морального и  материального ущерба. Возможны аварии, травмы, несчастные случаи, катастрофы.

    Ошибка, допущенная оператором в условиях производства, обязательно влечет за собой установление вины, определение степени ответственности и наложение наказания. Опытный специалист всегда это знает.

   Субъект. Разбор совершенной  ошибки

   Понятие “субъект” встает перед нами сразу  же, как только мы сталкиваемся с ошибкой на практике. Расследуя причины ошибки, мы имеем дело с человеком, совершившим действие. Реконструируя ситуацию исполнения действия, мы имеет дело уже не с действием, а с человеком. Он не совершает действия, а участвует вместе с нами в реконструкции совершенного в прошлом. Реконструкция идет через него. От него мы получаем сведения о действии, но он же и скрывает, вольно или невольно, то, что происходило тогда, когда он совершал действие. Здесь субъект отделен от действия. Прежде был слит с действием, во многом был заменен им, “заслонен” действием как объективным процессом. Теперь же есть только человек и прошлое, уже совершенное действие. Отделив таким образом действие от его исполнителя, мы начинаем лучше понимать, что такое субъект. Творя действие, субъект чувствует действие изнутри, чувствует движения, сопротивление предметов, напряжение мышц. Субъект запоминает эти чувствования, ощущения и сохраняет их в себе, в памяти, в структурах опыта, используя в дальнейших действиях. Субъекту даны различия между намеченными шагами действия и достигнутым. Он не успел никому об этом рассказать, но память о них осталась. Эти его чувствования, они неповторимы, не воспроизводимы, но они его. В момент разбора совершенного действия эти особенности субъекта выступают особенно ярко. Субъект прежде исполнял действие, а теперь его заставляют вспоминать действие, думать о совершенном действии, когда уже ничего не исправишь. Думать с сожалением, понимая, что нужно было сделать иначе. Субъект отделен от действия. Действие в прошлом. Сейчас идет разбор совершенного действия. Люди, в том числе и те, кто не присутствовал при исполнении самого действия, стараются пройти по цепи звеньев вспять и найти то звено, в котором произошел сбой. Они исходят из некого представления о действии как о конструкции, которую можно расчленять. Таково мышление людей, таков их язык. Они говорят о вещах как о конструкциях, которые можно расчленять на части. Люди верят в это, будто и в реальности можно расчленить действие на части, а потом из частей вновь построить целое. В прошлом, исполняя действие, субъект был устремлен на результат, чувствовал тонкие оттенки ощущений, которые плавно переливались одно в другое, были слиты с контекстом ситуации и смыслом действия.  Действие было дано субъекту как непрерывный процесс, как целое. Теперь люди говорят об этом, членя на части то, что было прежде живым целым. Субъекта не устраивает то, как проходит расчленение, каким способом членят на части целое, где проходят границы между частями, не устраивают сами части, не устраивает сам принцип членения. Но его об этом не спрашивают. Люди, которые ведут расследование, пытаются построить собственную модель происходившего, дать свою версию. Субъект должен отвечать на вопросы. Никого не интересует, устраивает его или нет, та версия, которую выдвигает администрация и комиссия. Субъект под подозрением. Он уже ущемлен в правах или полностью их лишен. Субъект в смятении. Он стремился сделать все как надо, выйти из ситуации успешно, благополучно завершить ее, а его подозревают. Мысль не может двигаться, развертываться плавно и спокойно. Она то замирает, пропадает, то несется галопом. Подводит память. Оказывается, она слаба. Субъект обнаруживает, что невозможно вспомнить в деталях все, что происходило. Все очевидцы говорят разное. Версии, предлагаемые очевидцами, настолько различны, что можно было бы подумать, что они говорят о совершенно разных событиях. Субъект теряет уверенность в себе. Теперь он уже совсем не тот, что прежде, когда, уверенный и сильный, совершал действие.

    Нельзя  исключить влияние страха на  память. Известно, что память работает  хорошо, когда тело в свежем  состоянии. Проблемы решены, удалось  хорошо отдохнуть — память  без затруднений предоставляет  имена, цифры, воспоминания текут  сами собой. Под страхом наказания, когда точно неизвестны обстоятельства, субъекту трудно вспомнить ясно и отчетливо все, что он делал и что происходило вокруг. Влияние страха иррационально. Что-то помнится отчетливо и навязчиво, не уходит из памяти, не выходит из ума, а что-то совершенно не удается вспомнить.

   Субъект сопротивляется подозрению, не принимает  вины. Чувства вины у него нет. Но он уже наказан, отстранен от дел, его не допускают. Предстоит суд. Наказание может быть строгим. Вина не доказана. Но пока не удается доказать невиновность. Состояние напряженное. Вина навязывается общественным мнением. Иногда и сам субъект не может полностью доказать себе свою невиновность. Для описания его состояния пригодны термины, которыми обозначают типы защит: вытеснение, проекция, рационализация. Кажется уместным сочетание “комплекс вины”. Иногда субъекту кажется, что он виноват во всем.

   Конечные  мероприятия будут зависеть от того, каким будет результат: если ошибка - случайность, то в ней никто не виноват, и из нее ничего не следует, никаких мер, ни в какой области. Если ошибка - результат чьей-то оплошности, следует наказать виновного и принять меры, которые предупредят появление таких ошибок в будущем.

   В зависимости  от того, что привело к ошибке - нечаянная оплошность или намеренное нарушение - наказание будет более или менее суровым. Хотя и сама нечаянная оплошность должна получить определение. Можно ли считать ее явлением того же порядка, что и случайность и тогда она не наказуема, либо нечаянная оплошность все-таки предполагает какие-то знания субъекта и соответственно его вменяемость.

   Теоретические разработки Расмуссена формируют новый подход к расследованию происшествий, анализу ошибок операторов. Если оператор выполнял трудовые операции подобно автомату, его нельзя обвинять в ошибке. Здесь виноваты прежде всего те методисты, которые довели его исполнение до автоматизма. В сложной и ответственной деятельности оператору следует остановиться, подумать, а потом выполнить заученные операции или отказаться от них. Оператора нельзя винить за ошибку также в тех случаях, когда он сам, впервые, накопив знания и опыт, создал методы управления системой в определенной ситуации.

   За  ошибки можно наказывать только в  тех случаях, если выполнение задач  не требует выхода за естественные пределы восприятия, памяти, мышления, внимания. Наказуемость, вменяемость зависит от того, насколько человек владеет этими функциями и соответствующими операциями. Ясно, что степень владения зависит от сознания, когда субъекту известны диапазон и границы, и выражается в тех сдвигах, которые ему подвластны. Напротив, психические процессы  и функции психологи часто определяют помимо субъекта и его сознания. Наказуемы ли такие ошибки? Ответ на этот вопрос требует особого исследования.