Ошибки человека и его надежность

3 Классификация ошибок 

   Классификации ошибок человека известны. Они имеются  в каждой профессиональной отрасли. Особенно интенсивные исследования проводились в лаборатории инженерной психологии под руководством П. Фиттса, которая начала интенсивные исследования летных происшествий. С тех пор известны принципы деления ошибок на пространственные, временные, перцептивные, двигательные.

   Таблицы данных об ошибках приводят многие авторы. Изучение таблиц показывает, что  большинство ошибок сводится к пространственным или временным нарушениям. Например, ошибки водителей: не рассчитал время, не оценил скорость, заблудился и др., ошибки диспетчера: допустил опасное сближение, опоздал, пропустил момент, не заметил. За ошибкой оператора часто стоят конструкторские, юридические, административные, организационные ошибки. Есть случаи, когда в ошибке оператора виноват психолог... Ошибки психолога и педагога обнаруживаются при неправильном обучении и прогнозе.

   За  последние 25 лет получила распространение  практика оценивания специалистов в  специальных организациях, известных под названием “центры ассесмента”. Центры проводят оценивание по специализированным профессиональным задачам и по психологическим (личностным свойствам и характеристикам психических процессов) показателям. После проведения всех процедур и подведения итогов по всем заданиям специалиста аттестуют и направляют на службу. Через год Центр ассесмента делает запрос о том, насколько точен был прогноз успешности специалиста. Статистика показала, что точность прогноза успешности профессиональной деятельности составляет 0,65.

   Ошибки  в работе менеджера. "Семь грехов шефа": не доводит дело до конца; откладывает  на завтра и делает наполовину; стремится  сделать все сразу, сам, не умеет  распределить задания между сотрудниками, проконтролировать исполнение, не умеет учить сотрудников, не умеет принимать решения, не умеет творчески мыслить, убежден, что знает все лучше других, стремится свалить вину на другого.  

4 Ошибка и опыт 

   Известно, сколь велико влияние ошибки на формирование профессионального опыта и совершенствование действия. Путь к профессиональному мастерству лежит через преодоление ошибок. Опыт не может возникнуть из одних только знаний правил. Попытки исполнения действия в соответствии с правилами обязательно влекут за собой ошибки. Ошибка здесь - результат активности по освоению границ, пределов, внутри которых результат может считаться нормальным. В ошибках проявляется разница между вербальными формулировками и двигательным исполнением. Такого рода ошибки обязательны - они источник опыта любого человека.

   Но  после достижения определенного  профессионального уровня профессиональное развитие прекращается. Специалист достиг своего потолка. Если сложность задач  выше этого потолка — специалист не может действовать так же успешно, как при решении простых задач. Но это начало деградации. Субъект больше не в состоянии работать на достигнутом уровне сложности. Это именно та ситуация, когда можно сказать, что на ошибках учатся не все, на ошибках учатся не всегда. Новичок может оставаться на месте, не развиваясь, не двигаясь вперед из-за того, что группа не доверяет ему. Изо дня в день выполняя простые задачи, новичок не имеет возможности накапливать опыт. Крайние, экстремальные ситуации чрезвычайно редки, поэтому не может быть речи о накоплении опыта действий в экстремальных ситуациях. По отношению к ним всякий выступает как новичок. Но это в смысле опыта действий, знаний результата. Профессионал отличается уверенностью и силой, умением держать ситуацию под контролем.

   Здесь можно поставить вопрос о другой составляющей исполнения: переживании вины за совершенную ошибку. Оно становится базой для накопления опыта в течение длительного периода времени, а не просто после однократного исполнения. Здесь необходимо вспомнить о роли бессознательного, об отношениях между сознанием и бессознательным, о роли “сверх-Я” в контроле за исполнением, в осознании результатов, в сопоставлении результатов, полученных в разных случаях. Чувство вины присуще не всем. По крайней мере, чувство вины возникает не по всякому поводу. Деятельность, профессия должны представлять ценность для индивида. Окружающие люди должны представлять ценность для человека, тогда он прислушается к их мнению по поводу полученного результата. В противном случае индивид будет продолжать делать ошибки несмотря на замечания и критику значимых окружающих людей. В нормальных условиях в позитивном случае именно социальный контроль является основой формирования профессионального опыта.

   Ошибка  — социальная оценка, критика —  осознание способа выполнения —  поиск нового — обучение — изучение пределов своих возможностей — совершенствование. Роль ближайшей трудовой группы: контроль за исполнением, коррекция и реакция, разбор ошибок. Группа наказывает индивида за совершенную ошибку. Индивид стремится к вершинам профессионального мастерства.

   Влияние ошибки на формирование профессионального  опыта и совершенствование действия: через преодоление ошибок к мастерству. Высший профессионализм предполагает высокую требовательность специалиста к себе, критическое отношение к совершенным ошибкам, усиление контроля за действием после допущенной ошибки. Опыт — это не только высокое качество исполнительных действий, но и пристальный контроль за исполнением. Присутствие членов команды делает контроль еще более пристальным, поскольку любая ошибка влечет за собой упреки, насмешки, издевательства. Роль ближайшей трудовой группы: контроль за исполнением, коррекция и реакция, разбор ошибок. От группы исходит наказание за совершенную ошибку. Другие социально-психологические аспекты: оценки и мнения окружающих имеют важнейшее значение для профессионального становления специалиста. Стремление сохранить авторитет в группе и качество выполнения задачи. Формирование профессионала в группе: навыки выполнения профессиональной деятельности формируются под действием групповых норм. Большое влияние может оказывать только один человек — значимый другой. Особенно важно присутствие значимого другого для новичка. Однако остаются случаи, когда ошибки ничему не учат.

   Почему  люди не учатся на ошибках?

   Ошибка  совершенная должна быть принята человеком. Он должен признать ошибку и принять вину на себя. Людям свойственно не признаваться в ошибках, либо эти признания бывают ситуативными, поверхностными, мимолетными. Почему человек, совершив ошибку, не согласен признаться в ней? По-видимому, дело в том, что понятие "ошибка" имеет особый характер. Само по себе оно чуждо субъекту. Оно навязано органами наказания. За ним лежит признание вины и согласие на наказание. Но поскольку само понятие ошибки является неоднозначным; поскольку велика роль случайности, стихии; поскольку ошибка предполагает сопоставление результата и процесса, который привел к ошибочному результату; поскольку ошибочный результат был достигнут вопреки стремлениям субъекта, вопреки его общим усилиям, которые были направлены на положительный результат - субъект сопротивляется. В понятии ошибки собрана, сфокусирована вся психология. Ошибка предполагает ретроспективное исполнение в плане понимания, мысли, того, что было выполнено ранее практически. Она требует владения приемами деления на отдельные шаги  воспоминания о процессе, который шел непрерывным образом. При полном, подробном обдумывании процесса можно говорить о представлении процесса субъектом. Процесс — нечто целое, и дробление его на шаги — искусственная операция. Как может субъект признать соответствие представления процесса, воспоминания о нем тому, прежнему, непрерывному процессу? Итак, фиксируем первое расхождение: пошаговый ретроспективный анализ исполненного и актуальное непрерывное исполнение. Второе существенное отличие связано с разницей двух позиций: субъекта — изнутри и инструктора, судьи — со стороны. Всмотримся в позицию субъекта. Исполнявший субъект был включен в процесс, сам являлся его неотделимой частью. Все, что есть в нем, — сознание и бессознательное, особенно бессознательное, определяло ход процесса, по крайней мере бессознательное входило в процесс. Усилия субъекта были направлены на достижение цели, выполнение задачи, на положительное завершение намеченного. В ходе исполнения действие протекает в двух планах. Первый — план смысла, который един, целостен и непрерывен. Ему соответствует понятие контекста. Второй - отдельных операций (внешних, технологических, освоенных, заученных) - допускает деление на дискретные части.

   Можно ли искать ошибку в плане смысла? На первый взгляд, да, поскольку и в смысловом процессе возможны отклонения. Понимаемое может не соответствовать тому, что происходит. Прежде чем ответить на этот вопрос окончательно, попытаемся вглядеться в то, что во втором слое.

   Если  удается отделить одну операцию от другой, если операция всегда связана с неким орудием, то неточность найти проще. Однако и здесь возникают трудности при расследовании, разборе. У опытного специалиста всегда есть возможность исправить неточно выполненную операцию. По-видимому, за крупной ошибкой в трудовом действии должен стоять целый ряд ошибочно выполненных операций Но у опытного специалиста всегда несколько способов исполнения одной и той же операции (несколько способов выполнения двигательного оформления технологической операции с орудием). Операции настолько слиты, сокращены, переходы между ними совершаются настолько разнообразно, что редко удается разделить их для того, чтобы приписать причину ошибки только одной операции. Здесь уместно вспомнить схему Расмуссена, который сопоставляет ошибки с тремя категориями: моторными навыками, знаниями и творческой активностью. Моторные навыки, отработанные во время учебных тренировок и повседневной профессиональной деятельности, совершаются автоматически и неточности в их исполнении не могут быть вменены, поставлены в вину субъекту, который контролировал лишь результаты движений. Невозможно строить программы движений при исполнении профессиональных ответственных задач. Это дело инструкторов — выявлять такие ситуации и строить методики отработки их двигательного исполнения. Знания — категория иного рода. Они устроены иначе, чем двигательные операции. Движение по цепи знаний редко будет соответствовать движению по цепи операций. Кроме того, знания — категория субъективная, особенно когда речь идет о знаниях высококлассных специалистов.

   Такие люди имеют собственный взгляд даже на те вещи, которые считаются стандартизованными. Пробел в знаниях новичка лежит  на совести инструкторов и администрации  — тех, кто допустил новичка к самостоятельной работе на ответственном посту.

   Между позициями субъекта действия и судьи  огромная разница. Если установление виновности должно привести к наказанию субъекта, беде, ущербу, то возникают непреодолимые  препятствия для признания ошибки самим субъектом. Здесь фундаментальное противоречие, которое никогда не будет устранено. Оно всегда будет препятствием на пути определения причин ошибки, совершенной субъектом.

   Чтобы ошибка стала достоянием опыта, признание  должно быть глубоким. Ошибка должна быть тщательно и всесторонне обдумана. Поиск выхода должен быть доведен  до конкретных, тщательных и систематических  мероприятий, основанных на тех, что  уже существуют в человеческом обществе. Постепенное систематическое выполнение предупредительных приемов, поможет воспрепятствовать повторному возникновению ошибки.

   Не  следует забывать об импульсивности человека: продумав все и хорошо подготовившись, он может совершить  неожиданное действие. Известны и такие свойства, как бесшабашность, отчаянная храбрость, безразличие к чужим советам, непокорность и самоуверенность. Ошибки в навигационном труде часто объясняются именно этими свойствами.

   Ошибки  оператора составляют один из важнейших разделов инженерной психологии, их изучению посвящено множество отечественных и зарубежных работ. Однако психологи и исследователи-прикладники более внимательны к размышлениям о механизмах, чем о самих ошибках. Так, почти не публикуется исследований о навигационных ошибках, хотя именно они часто являются причинами летных происшествий. Изредка публикуются работы в популярных изданиях.

   Материалы для изучения. Что  можно уяснить  из сообщений о  человеческих ошибках? Й. Раcмуссен

    Цель настоящей работы: положить начало обсуждению вопроса о роли и ответственности конструкторов и операторов больших сложных промышленных установок. Некоторые направления развития технологии ставят меня в затруднительное положение, поскольку уже сейчас имеется достаточно доказательств все большего обострения проблемы, возникающей из-за того, что конструкторы рассчитывают на те инструкции, которые они составляют для операторов, и на тренировки и потому склонны отвергать другие возможности приспособить машину к естественным возможностям человека.

   Направления развития технологии, о которых я  говорю, хорошо известны и часто  обсуждаются в литературе. Мы все-таки коротко рассмотрим их здесь, чтобы расчистить площадку для последующего обсуждения.

   Общая тенденция развития индустрии заключается, прежде всего, в быстрой и непрерывной централизации, что означает рост размеров и сложности систем. Нарушения правил эксплуатации или ошибки, допускаемые при использовании больших установок, приводят к серьезным последствиям. Более того, при высоком уровне оптимизации процесса управления персоналу приходится маневрировать по узким протокам, выбирая между большими потерями продукции и серьезным ущербом для оборудования и персонала. Большие установки должны быть сконструированы и построены таким образом, чтобы вероятность угрозы обоев и потерь была минимальной, а свобода действий операторов — как можно больше ограничена и предоставлена возможность строгого контроля. В то же время в системе по-прежнему остается оператор, который отличается гибкостью, обучаем, может приспособиться к тонким особенностям работы установки. Благодаря этому оператору и удается выполнить свою важную функцию: послужить затычкой и устранить течи, которые оставили конструкторы. Эти условия могут быть приняты только в том случае, если проект построен на основе системы критериев, учитывающих риск и некоторые базовые свойства человека. Меня беспокоит то, что объяснения самых крупных происшествий в промышленности по причине человеческих ошибок, часто строились на основе поверхностного анализа. В результате выдвигались требования перестроить систему и рекомендации администрации: "Лучше тренируйте операторов и строже контролируйте точность выполнения инструкций". Нечего и говорить, что эти меры не решат проблемы, тем более что допустимая вероятность происшествий становится все ниже.