Основні напряму в психотерапії

Поведінкове напрям у  психотерапії.

Поведінкове напрямок у  психотерапії грунтується на психології біхевіоризму і використовує принципи научения для зміни когнітивних, емоційних і поведінкових структур. Поведінкові психотерапія включає широке коло методів. Розвиток методичних підходів в рамках цього напрямку відображає еволюцію цілей поведінкової психотерапії від зовнішнього до внутрішнього научения: від методів, спрямованих на зміну відкритих форм поведінки, безпосередньо спостережуваних поведінкових реакцій (засновані, переважно, на класичному і оперантном обумовлення) до методів, спрямованих на зміна більш глибоких, закритих психологічних утворень (заснованих на теоріях соціального навчання, моделювання і когнітивних підходах).

Теоретичною основою  поведінкової психотерапії є психологія біхевіоризму.

Біхевіоризм. Цей напрямок у психології сформувалося на початку XX століття. Основоположником біхевіоризму є Уотсон, що вводив цей термін і  опублікував його першу програму. Значний вплив на формування біхевіоризму зробили також експерименти Торндайк, що заклали основу для його виникнення, а також праці Павлова та Бехтерева. Методологічними передумовами біхевіоризму з'явилися принципи філософії позитивізму, в відповідно до яких наука повинна описувати тільки феномени, доступні безпосереднього спостереження. Біхевіоризм багато в чому розвивався як альтернативи інтроспективним психології і виключив зі сфери свого розгляду всі психологічні феномени, які не підлягають суворому науковому дослідження, фіксації та вимірюванню. З точки зору представників біхевіоризму, психологія повинна була стати наукою про поведінку, оскільки поведінка є єдиною психологічною реальністю, доступною безпосередньому спостереження і володіє параметрами, які можна безпосередньо виміряти і на які можна впливати і, отже, вивчати так само, як це прийнято в природничих науках. Ортодоксальний біхевіоризм по суті ототожнює психіку і поведінку. Поведінка розуміється при цьому як сукупність реакцій організму на впливи зовнішнього середовища, на набір фіксованих стимулів. Людина розглядається як носій певних форм поведінки, які формуються за принципом «стимул - реакція». При цьому поведінка людини, так само як і поведінка тварини, описується жорсткою схемою «стимул - реакція» (S-R), що розглядається в якості основної одиниці поведінки. Всі внутрішні психологічні ланки, всі психологічні феномени, що опосередковують у відповідь реакції людини, прихильниками ортодоксального біхевіоризму по суті ігнорувалися як безпосередньо не спостерігаються. Таким чином, радикальний біхевіоризм обмежувався схемою «стимул - реакція». Проте надалі біхевіоризм звертається і до опосередковуючи процесам. З'являється поняття проміжних змінних - процесів, опосередковуючи вплив зовнішніх подразників на поведінку людини. Ускладнення традиційної біхевіорістской схеми «стимул - реакція» за рахунок введення проміжних (інтервенірующіх, медіаторних) змінних знаменує перехід до необіхевіорізму, який пов'язаний з іменами Толмена і Халла. Основна формула біхевіоризму трансформується в формулу «стимул - проміжні змінні - реакція» (S-rs-R). Відповідно з цим стимули стали позначатися як незалежні змінні, а реакції - як залежні. Проміжні змінні (медіатори, посередники, інтервенірующіе змінні) - це ті психологічні утворення, які опосередковує реакції організму на ті чи інші стимули. Під проміжними змінними розуміють перш за все сукупність пізнавальних і спонукальних чинників, що діють між стимулами і у відповідь поведінкою. В даний час поняття проміжних змінних розуміється широко і включає складний комплекс різноманітних психологічних феноменів. В якості проміжних змінних розглядаються увагу, уявлення, схильності, мотиви, установки, відносини і навіть свідомість. Вивчення проміжних змінних є одним з основних завдань психології поведінки.

Центральною проблемою  біхевіоризму є проблема придбання  індивідуального досвіду або  проблема научіння (навчання) як придбання  різних умінь і навичок. Теорії навчання, розроблені біхевіоризму, послужили  основою для розвитку конкретних методичних підходів поведінкової психотерапії.

научіння. Навчання - це процес і результат придбання індивідуального  досвіду, знань, умінь і навичок. Научіння розглядається як поява  певних способів поведінки в умовах дії конкретних подразників, іншими словами, научіння є систематичною модифікацією поведінки при повторенні однаковій ситуації. Научіння виступає в якості основного методичного принципу і головного завдання поведінкової психотерапії (а також важливого чинника лікувальної дії в інших психотерапевтичних системах, в Зокрема в групової психотерапії).

Поведінкові психотерапія, по суті, являє  собою клінічне використання теорій навчання, що сформувалися в рамках біхевіоризму. Центральне місце в  цих теоріях займають процеси  класичного і оперантного обумовлення  й настанови за моделями

Концепція патології (концепція неврозу). Будучи психологічним підгрунтям поведінкової психотерапії та поведінкового напрямку в медицині, біхевіоризм визначає і їх підхід до проблеми здоров'я  та хвороби. Згідно з цими уявленням, здоров'я і хвороба є результатом того, чому людина навчився і чого не навчився, а особистість - це досвід, який людина придбала в протягом життя. Невроз при цьому не розглядається як самостійна нозологическая одиниця, оскільки тут по суті відсутній нозологічний підхід. У центрі уваги виявляється не стільки хвороба, скільки симптом, який розуміється як поведінка, точніше, як порушення поведінки. Невротичний симптом (невротичне поведінка) розглядається як неадаптівное або патологічне поведінку, що виникло в результаті неправильного научіння. Так, Вольпе визначає невротичне поведінку як звичку неадаптівного поведінки у фізіологічно нормального організму. Айзенк і Рахман розглядають невротичне поведінку як засвоєні зразки поведінки, що є в силу будь-яких причин неадаптівнимі. Адаптація, з точки зору біхевіоризму, є основною метою поведінки, тому поведінка, не забезпечує адаптацію, і є патологічним. Порушення поведінки в рамках поведінкового напрямку є набутими, являють собою засвоєну неправильну реакцію, яка не забезпечує необхідний рівень адаптації. Ця неадаптівная реакція формується в процесі «неправильного» научіння. Прикладом такого «неправильного» научения може бути взаємодія батьків з дитиною, на якого батьки звертають увагу, беруть на руки тільки тоді, коли він щось робить не так, наприклад, вередує; або дитина, що зазнає явний недолік зовнішніх проявів любові, уваги, тепла і турботи, отримує призначення в надлишку, коли захворює. Таким чином, потреба дитини в увазі в повній мірі задовольняється тільки тоді, коли він «погано» поводиться, іншими словами, «поганий», неадаптівное поведінка підкріплюється позитивно (задовольняється значуща потреба).

Представники когнітивно-поведінкового  підходу фокусують свою увагу  на проміжних змінних (когнітивних  процесах), підкреслюючи їх роль в розвитку порушень. Так, Бек вважає, що психологічні проблеми, емоційні реакції і клінічні симптоми виникають за рахунок спотворень реальності, заснованих на помилкових передумовах та узагальненнях, між стимулом і реакцією є когнітивний компонент. Між ситуацією, зовнішнім подією (стимулом - S) і неадаптівним поведінкою, емоцією, симптомом (реакція - R) існує свідома думка (проміжна змінна - rs). При емоційних розладах причиною тривалих емоцій є когнітивний потік, який заснований не на реальності, а на суб'єктивній оцінці. Кожен людина в певному сенсі вчений-аматор, він спостерігає світ і робить узагальнення. Хороший «учений» здійснює точні спостереження, висуває адекватні «гіпотези» і робить адекватні узагальнення. Поганий «учений» (а ми всі часто саме такими і є) здійснює тенденційні спостереження, висуває невизначені «гіпотези» і робить неточні узагальнення. Результатом цього є гіпотези, які не піддаються ніякої критичної перевірки і сприймаються як аксіоми, формуючи неправильні уявлення про світ і самому собі - неадаптівние каганець, або автоматичні думки.

Сама людина може розглядати їх як обгрунтовані, розумні, хоча іншими вони можуть сприйматися часто як неадекватні. Автоматичні думки містять більше викривлення реальності, ніж звичайне мислення і, як правило, мало розуміються людиною, також недостатньо оцінюється і їх вплив на емоційний стан. Автоматичні думки виконують регулюючу функцію, але, оскільки самі містять значні викривлення реальності, то не забезпечують і адекватну регуляцію поведінки, що приводить до дезадаптації.

У рамках цього підходу зроблена спроба виділити найбільш типові, часто  зустрічаються викривлення або  помилки мислення. Серед них вказують такі як фільтрування, полярізованность оцінок, надмірна генералізація або  узагальнення, панікерство, персоналізація, помилкове сприйняття контролю, правота, помилкові уявлення про справедливість та ін При цьому підкреслюється, що автоматичні думки носять індивідуальний характер, але при цьому існують загальні думки для пацієнтів з одним і тим же діагнозом, то є певні автоматизовані думки, які лежать в основі відповідних розладів. Автоматичні думки специфічні і дискретних, вони є свого роду стенограмою, представлені в свідомості людини у згорнутому вигляді. І завдання когнітивної психотерапії полягає в тому, щоб знайти і розкрити спотворення мислення і виправити їх. Людину можна навчити зосередитися на інтроспекції і він може визначити, як думка пов'язує ситуацію, обставини з емоційною відповіддю.

Психотерапія. З точки зору представників  поведінкового напрямку здоров'я і хвороба є результатом того, чого людина навчилася і чого не навчився. Неадаптівное поведінку і клінічні симптоми розглядаються як результат того, що людина чогось не навчився або навчився неправильно, як засвоєна неадаптівная реакція, яка сформувалася в результаті неправильного научения. Відповідно до цих уявлень про норму і патології основна мета клініко-психологічних втручань у рамках поведінкового підходу полягає в тому, щоб перевчити, замінити неадаптівние форми поведінки наадаптивні, «правильні», еталонні, нормативні, а завдання поведінкової психотерапії як власне терапевтичної системи - в редукції або усунення симптому.

Загалом поведінкова психотерапія (модифікація поведінки) спрямована на управління поведінкою людини, на перенавчання, редукцію або усунення симптому і наближення поведінки до певних адаптивним форм поведінки -- на заміну страху, тривоги, неспокою релаксацією до редукції або повного усунення симптоматики, що досягається в процесі научіння за рахунок застосування певних технік. Научіння в рамках поведінкової психотерапії здійснюється на підставі вже розглянутих нами раніше теорій навчання, сформульованих біхевіоризму.

У поведінкової психотерапії научіння здійснюється безпосередньо, будучи цілеспрямованим, систематичним, усвідомлювані як психотерапевтом, так і пацієнтом процесом. Психотерапевт поведінкового напрямку розглядає всі проблеми як педагогічні за своєю природою і тому вирішити їх можна шляхом прямого навчання новим поведінкових реакцій. Пацієнт повинен навчитися нових альтернативних форм поведінки і тренувати їх. Поведінка психотерапевта в даному випадку також повністю визначається теоретичної орієнтацією: якщо завдання психотерапії полягають у навчанні, то роль і позиція психотерапевта повинна відповідати ролі та позиції вчителя або технічного інструктора, а відносини між пацієнтом і психотерапевтом носять навчальний (виховний, освітній) характер і можуть бути визначені як відносини типу «учитель-учень». Психотерапія є відкритим, систематичний процес, безпосередньо контрольований лікарем. Психотерапевт спільно з пацієнтом складають програму лікування з чітким визначенням мети (встановленням специфічної поведінкової реакції - симптому, яка повинна бути модифікована), роз'ясненням завдань, механізмів, етапів лікувального процесу, визначенням того, що буде робити психотерапевт і що - пацієнт. Після кожного психотерапевтичного сеансу пацієнт отримує певні завдання, а психотерапевт контролює їх виконання. Основна функція психотерапевта полягає в організації ефективного процесу научіння.

Власне научіння в рамках поведінкової психотерапії здійснюється на підставі раніше розглянутих схем, пов'язаних із загальними теоріями навчання, сформульованими  біхевіоризму. Методично поведінкова  психотерапія НЕ виходить за межі традиційної біхевіорістской схеми «стимул - проміжні змінні - реакція ». Кожна школа поведінкової психотерапії концентрує психотерапевтичний вплив на окремих елементах і комбінаціях всередині цієї схеми.

У рамках поведінкової психотерапії можна виділити 3 основних її виду (або три групи методів), безпосередньо пов'язані з трьома типами научения: 1) напрямок, методично засноване на класичній парадигмі; 2) напрям, методично засноване