Проблема классификации психических заболеваний

Проблема классификации психических заболеваний

Исторический аспект.

Не существует науки, в которой в той или в иной мере, в тот или иной период её развития не вставала бы проблема классификации. Эта проблема уходит своими корнями в глубокое прошлое, потому что класси­фицирование началось одновременно с началом познания мира человеком.

Впервые в истории европейской культуры проблема классификации осознается и ставится в древнегреческой философии. Категории " род" и " вид" впервые употребляется Сократом.  Введение таких терминов свидетельствовало о появлении первых признаков логического и научного метода. Оно показывало, что люди начали анализировать процесс своего мышления.

Платон впервые в отчетливой форме сформулировал правила деления понятий. Это высочайшее достижение человеческой мысли и  отныне этот вид мыслительного процесса может проходить под контро­лем сознания, по определенным правилам. "Кто хочет дать правильное деление, тот не должен вносить в вещи произвольные различия, но должен отыскивать различия в самих вещах" - писал Платон в своих  Диалогах. Правила, предложенные им, были достаточно просты:

1. Делить понятие по действительным, существенным, качественным различиям. 2. Не пропускать промежуточных степеней.

Конечная задача состоит в том, чтобы посредством логического де­ления видов и подвидов отыскать весь объем родового понятия и создать систему понятий.

У Аристотеля проблема классификации подвергается дальнейшей де­тальной разработке. Категории род и вид употребляются им уже для обоз­начения материальных объектов, а не элементов логического деления по­нятий.

Можно сказать определенно, что дальнейшее развитие науки в отно­шении понятия классификации в большой степени являлось осознанием, усвоением и в меньшей степени развитием идей Платона и Аристотеля. О незатухающей остроте классификационной проблемы ясно свидетельствует то, что мно­гие ученые в настоящее время отмечают развитие  нового направления в естествознании, которое получило название классификаци­онного движения. Суть его определяется в осознании определяющей роли классификации для качества научных исследований, в критическом анализе существующих классификаций, способам их построения и осозна­нием острой необходимости общего для всего естествознания подхода к проб­леме классификации. Эта проблема важна еще и потому, что в наше время количество всевозможных сведений о природе и обществе столь велико и нарастает столь быстро, что повышение эффективности поисковых информа­ционных систем становится важнейшей задачей человечества.

  Эпистемологический аспект.

  В современном науковедении термин классификация употребляется в трех смыслах:

1. Как процесс построения систематики, разбиения множества на подм­ножества в ходе изучения объектов природы.

2. Как продукт систематики, который фиксирует систему отношений между объектами. Этот результат может быть представлен в виде струк­турной схемы, решетки, таблицы,  или в любой другой графической форме.

3. Как процесс соотнесения исследуемого образца с классификационн­ой схемой и нахождения родственного ему блока, разряда или таксона.

В науке бывает трудно совместить два очень желаемых признака классификации 1. Ее естественность и 2. Ее практическое удобство в пользовании. Поскольку как писал О.Джевонс: " Часто случается, что так называемые важные особенности объектов не принадлежат к числу тех, ко­торых легко наблюдать. Многие ученые в связи с этим делают попытки по­иска корреляции между существенными и очевидными признаками".

О.Конт говоря о трудностях классифицирования в зоологии, писал так: "Естественная классификация животных должна основываться преиму­щественно на их внутреннем строении. Однако было бы странным, если бы мы были в состоянии определить род и вид животного только предвари­тельно убив его".

В науковедении давно обсуждается вопрос о возможности одновремен­ного существования двух классификаций. Одной приближающейся к естест­венной и отвечающей потребностям фундаментальной науки, а другой более наглядной и простой в обращении и отвечающей потребностям практики.

        Т.е. предлагается зафиксировать расхождение двух задач – поиска (диагностики) и исс­ледования и связать с ними противоположность двух видов классификаций - искусственных и естественных.

В последнее время высказываются мнения о неправильности противо­поставления искусственных и естественных классификаций. Различия между ними толкуются как различия в степени приближения к объективно сущест­вующим классам объектов, т.е. к естественной классификации. Фундамен­тально - прикладной дуализм современной науки является объективным основанием спора сторонников и противников, естественных и искусственных классификаций. Фундаментальная наука стремится к объективно-истинной картине объекта исследования, детерминированного самим объектом и от­сюда, логичным образом, рождается идея естественной классификации. Для прикладных наук характерна ориентация на конкретную задачу. Отсюда критика фундаментального под­хода и естественной классификации. Здесь возглашается идея относитель­ности всех классификаций и выдвигается главный аргумент - эффективность классификации для решения конкретных задач.

Проблема классификации в психиатрии.

Представляет большой интерес проследить, как развивалась классифи­кационная идея в психиатрии. В донаучном периоде развития  медицины психические болезни, как и все остальные, не выделялись из общего комплекса религиоз­но-философских знаний. Психические болезни рассматривались как резуль­тат влияния потусторонних сил или как следствие моральных пороков чело­века. Эта тенденция уходит корнями в глубочайшую древность, но пара­доксально, что она никогда не исчезала, а лишь ослаблялась или вновь вспыхивала, влияя на научное мировоззрение. В нашей стране сейчас мы ви­дим новый виток оживления и развития этой тенденции и попытки объеди­нения ее с наукой академической.

Гиппократ впервые дал ясное выражение существовавшей ранее мыс­ли, что психические заболевания имеют мозговую анатомическую основу. "Надо знать, что с одной стороны: наслаждение и радость, смех, игры, а с другой стороны огорчения, печаль неудовольствия и жалобы исходят от мозга... от него мы становимся безумными, бредим, нас охватывает тревога и страхи, либо ночью, либо с наступлением дня".

Им был также впервые ясно обозначен этиологический принцип клас­сификации. Кровь, слизь, желтая желчь, черная желчь, составляя четыре жидкости, являлись основой жизнедеятельности человека. Находясь в рав­новесии, они давали "Кразу" т.е. здоровье. «Дискразия» - это нарушение равнове­сия жидкостей и оно  порождает болезни, в том числе и психические. Гиппократ предложил простую классификацию психических заболеваний 1. Протекающие бурно (например, мании) и 2. Протекающие тихо (например, меланхолия). В первый вариант включались все состояния с двигательным и речевым возбуждением - делирии, сумеречные состояния, патологические реакции и аффекты.

С некоторыми вариациями эти позиции разрабатывались в римской ме­дицине Цельсом, Артеем, Сораном и др.

Средние века 3-16 характеризовались доминированием религиоз­но-мистических точек зрения на психические заболевания.

Первую попытку классифицировать психические болезни сделал в на­чале 16 века Иоганн Вейер (1515-1588). Он открыто провозгласил психологический и психопа­тологический принцип классификации, обозначая болезни по их наиболее яркому психопатологическому проявлению. Эти принципы существуют и  доминируют  вплоть до настоящего времени.

Однако первая строго научная классификация психических заболеваний принадлежит Феликсу Платеру. Его классификация состояла всего из четы­рех разделов: 1. Ослабление функции - слабоумие, слабость памяти, слабость кри­тики, наклонность к поспешным выводам и т.д. 2.Усиление  функции - различные психозы. 3. Уничтожение функции - состояние помраченного сознания, оглушенность, сонливость, апатия. 4. Извращение функции.

Это была достаточно стройная по канонам того времени классификация и построенная по психопатологическому принципу, симптоматическая по своему характеру, поскольку выделение единиц происходило по какому либо одному яркому признаку поведения, высказываний и т.д. У Ф. Платера мы находим ясное указание на экзогенное или эндогенное происхождение бо­лезней.

В классификации Зенерта созданной несколько позже Ф. Платера при­чудливо сочетаются естественные описания психических заболеваний и мо­рально- религиозных критериев диагностики.

Симптоматический психопатологический подход прогрессировал и дос­тиг своего апогея в классификации Буасье де Соважа (1706-1767г.г.). Его классификация состояла всего из 3-х групп: 1. Расстройства мышления. 2. Расстройства воображения. 3. Расстройства воли.

Однако всего в этих разделах содержалось 121 единица. Классификация Ж.Г­ислена содержала уже 160 единиц заболеваний. Очевидно, что классификации, построенные по описательным принципам, начали себя исчерпывать.

Несомненной реакцией на "засилье" симптоматического подхода явилась идея, концепция "единого психоза", высказанная Г.Нейманом.  Еще в 1859 году он писал: "Мы считаем всякую классификацию душевных расс­тройств совершенно искусственным, а потому и совершенно безнадежным предприятием. Мы не верим в возможность настоящего прогресса психиат­рии до тех пор, пока не восторжествует единодушное решение - отказать­ся от всяких классификаций и объявить вместе с нами : "Есть только один вид душевного расстройства, мы называем его помешательством".  Отвечая на возражения  оппонентов, указывавших на то, что психические заболевания имеют различные картины, он выдвигает идею   закономерного хода изменения заболевания с течением времени. Единый психоз по его представлениям проходит три стадии: 1. Нарастание психических расстройств. 2. Разрыхление связей между психическими симптомами. 3. Распад психической жизни.

В России классификационная проблема не стояла так остро, как в Европе. Большинство психиатров довольно легко, без сопротивления восп­риняли клинический метод и нозологическую идею, которая вскоре получи­ла доминирующее значение в нашей стране.

Многими крупными отечественными психиатрами, например, С.С.Корса­ковым, В.М.Бехтеревым, Н.А.Осиповым высказывались идеи в отношении не­обходимости различения и создания классификация научных и созданных для других целей.

С.С.Корсаков писал: "Все существующие классификации довольно сложны и нравятся по преимуществу их авторам и небольшому числу их пос­ледователе, а между тем, потребность в однообразной классификации, по возможности несложной, живо чувствуется всеми психиатрами, нуждающими­ся в ней для составления сколь-нибудь однообразных отчетов о движении заболеваний по формам в заведениях для душевнобольных. Ввиду этого психиатры всех стран давно уже были озабочены вопросом о составлении и принятии какой-нибудь одной, хотя бы краткой, но простой классификации для отчетов". "Потребность в простой номенклатуре душевных заболева­ний чувствуется не только психиатрами, но, вообще, врачами занимающимися общественной медициной и статистическими исследованиями по распростра­ненности психических заболеваний".

Первая русская классификация удобная для отчетов была выработана обществом психиатров в С.-Петербурге в 1886 году (по поручению общест­ва эту работу выполнил Н.В.Черемшанский) и принята на съезде психиатров в Москве в 1887 году. Она содержала 13 разделов. С 1889 года для этих целей использовалась классификация М.В.Игнатьева содержавшая 16 разделов. В дальнейшем она практически ежегодно менялась и совершенствовалась.

 С.С.Корсаков, принимавший участие в создании каждой их этих классифика­ций, в своей научной и педагогической работе пользовался своей собс­твенной гораздо более сложной и детально разработанной номенклатурой. В его классификации использовались одновременно этиологический прин­цип, принцип течения и исхода, анатомический. Предпочтение, однако, отдавалось клинико-описательному принципу.

В.П.Осипов писал: "Вряд ли можно сомневаться в том, что идеальной классификацией была бы такая, в которой единый принцип был бы проведен через все душевные заболевания. В отдаленном идеале различные класси­фикации, построенные по различным признакам, должны будут совпасть между собой". И еще: "Клинический принцип, принимающий во внимание весь симптомокомплекс болезни с его видоизменениями во времени, все течение болезни, является в настоящее время самым рациональным критерием, на котором основывается распознавание и классификация психозов".

Анализ классификации МКБ-10

Первая международная классификация психических заболеваний была принята на международном съезде психиатров в Париже в 1889 году и меня­лась практически ежегодно. Как отдельный раздел, психические заболева­ния были выделены в МКБ в 1948 году. МКБ-8 действовала с 1962 года, МКБ-9 действовала с 1977 года и в ней в отличие от предыдущей произошел явный отказ от нозологического принципа. Ее основу составила американс­кая классификация DSM. Первая американская классификация DSM-1 появи­лась в 1952 году, DSM-2 в 1968 г., DSM-3 в 1980 г., DSM-3-A в 1987 г., DSM-4 в 1994 году.

          С позиций науковедения столь универсальные свойства и применения классификации вряд ли возможны. Научные цели и цели статистические совершенно различны. Для первой цели классификация должна быть, или стремится к классификации фундаментальной, и может быть очень сложной, а для целей статистики она должна быть искусственной и достаточно простой. В этих классификациях согласно эпистемологическим постулатам могут быть различные основания классификации.

В плане общей характеристики классификации, прежде всего, бросает­ся в глаза полная эклектичность принципов классификации  и можно проследить нес­колько оснований без каких либо объяснений использованных для ее построения:

Клинико-описательный принцип (например) с выделением синдромов. Чрезвычайно детализирован, например, диссомнический синдром

2.  Симптоматический принцип, когда выделение состояния происходит по ка­кому либо яркому поведенческому признаку. Например,                                             речь взахлеб, расстройство счета, поедание несъедобного, кошмары и т.д.

3. Нозологический принцип - деменция, токсикомании

4. Тяжесть    проявления    симптома.    Например,   легкий  депрессивный эпи­зод F32.0,   умеренный депрессивный эпизод F32.1 и т.д.