Проблема классификации психических заболеваний

5. Смешанные описательные характеристики.  Например - приобретен­ная афазия с эпилепсией, смешанные тревожные и депрессивные расстройс­тва (F41.2) и т.д.

6. Этиология - например, тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0).

7.  Условия проявления симптоматики. Например,  расстройство поведе­ния, ограничивающееся условиями семьи (F91.0).

8.  Возраст развития заболевания

9.  Критерий социальной адаптированности

10. Тип течения (хронические бредовые расстройства (F92), рекуррентное депрессивное расстройство и т.д.

11.  Параметр времени   существования      симптоматики.    Например, соматизированное расстройство (F45.0) устанавливается при существовании симптоматики не менее двух лет.  При  паническом  расстройстве  симптоматика должна длится не  менее 1 месяца.

В МКБ-10  не используются термины "болезнь" и "заболевание" ввиду их  якобы клинической неясности. Вместо них ис­пользован, по мнению авторов классификации, более общий термин - “расс­тройство", который подразумевает группу симптомов или поведенческих реакций, которые причиняют страдание и препятствуют личностному функци­онированию.  Здесь так же не понятны основания для  смены терминов, во- первых, высокой степени абстрактности и, во- вторых, терминов явно синонимического ряда.

Здесь не используются термины "психоз" и "невроз", однако од­нокоренные термины «невротический» и «психотический» в тексте классифика­ции используются  чрезвычайно широко. Это явление является логическим и лингвистическим нонсенсом. Пользоваться терминами подобным образом равносильно утверждению, что «железо» не существует, но существует «железное».

Термин "психогенное” так же не используется в тексте "ввиду больших различий в его понимании в различных языках, культурах и психиатрических традициях”, однако в тексте он все равно встречается. Устранение этого термина влечет за собой тяжелые научные последствия. Психическое травмирование является наиболее общим и сходным явлением в различных культурах, если за точку отсчета взять не внешние (действительно различные в различных культурах) травмирующие причины, а развивающееся вслед за этим патологические состояния.

Термин "истерический" заменен на термин "диссоциированный", как более отражающий сущность явления. Это блестящая победа научной мысли, поскольку раньше не многие догадывались, что подразумеваемые состояния не связаны с женским половым органом. Однако предложенный вместо  этого термин является предельно абстрактным и может быть отнесен к любому заболеванию, например, к шизофрении.

МКБ-10 предусматривает для идентификации состояния кодирование более чем одного диагноза. Диагнозов может быть "столько, сколько необходимо, чтобы отразить клиническую картину". Это пожелание становится совершенно понятным, если вспомнить о том, что классификация в основе своей построена на симптоматическом принципе, а отдельными симптомами невозможно исчерпать состояние. Поэтому многоосевая диагностика является скорее слабым местом классификации, чем ее достоинством. Согласно рекомендациям классификации предпочтение следует отдавать диагнозу, который более всего подходит для целей преследуемых в статистическом исследовании".

Как нозологические единицы  описаны лишь несколько диагнозов: деменция, ток­сикомании. Однако если внимательно присмотреться к этим рубрикам классификации, то становится ясным, что здесь отсутствует важнейший параметр нозологического подхода, параметр стадийности развития   болезненного процесса, т.е. течения.

В МКБ-10 резко сужены рамки шизофрении:

-   за счет исключения продромальных расстройств

- за счет введения категории посшизофреническая депрессия, поскольку, по мнению разработчиков классификации, психиатры никогда не могут отличить остаточную депрессию шизофренической природы от лекарственной депрессии, или от депрессии другой природы, начавшейся после устранения основной симптоматики.

- за счет использования параметров длительности существования         симптоматики.

- за счет распределения традиционно шизофренической симптоматики (в классических европейских школах) по другим рубрикам. Недоумение вызывает введение рубрики "шизотипическое" расстройство, не являющееся шизофренией, но часто сог­ласно пояснениям текста переходящее в шизофрению. Или диагноз "острое полиморфное психическое расстройство" с галлюцинациями и бредом, при длительном существования которого, согласно рекомендациям классификации необходима смена диагноза на диаг­ноз шизофрении!

 Согласно такому подходу, диагностика шизофрении должна резко сократится, а это значит, что многие больные не получат адекватной психиатрической помощи.

Из вышеприведенного обзора литературных данных по проблеме классификации можно сделать несколько важных выводов.

Научная психиатрия в ходе многолетних и  драматических поисков и дискуссий вычленила несколько базисных принципов для построения строго науч­ной классификации в понимании современного науковедения:

- этиологический принцип

- клинико-психопатологический

- анатомо-морфологический

- принцип течения и исхода

Огромным достижением следует считать сформировавшийся нозологи­ческий принцип, выдвинутый Э.Крепеленым, являющийся по существу систем­ным подходом в психиатрии. Очевидно, что он является попыткой целостно­го, холистического взгляда на психические болезни, который остается современным и в нынешних условиях, и которых еще далеко не продемонстрировал свои возможности и потенции в развитии психиатрии. Этот подход еще может обогатить нашу науку, конечно со всеми поправками, дополнениями и уточнениями, и, в кон­це концов, попытками развития этого подхода более глубоко и научно. На­учная классификация существует в теснейшей связи с концептуальным и по­нятийным аппаратом современной психиатрии и не может быть результатом конвенции или статистических исследований. Глубоко ошибочной в своей основе является попытка условного соглашения различных психиатрических школ без естественного сближения научных теорий, базисных понятий, анализа эмпирического материала. Сегодня даже на уровне симптомов существует потреб­ность обсуждения их сущности, объема, динамики развития, что абсолютно не возможно без теоретических разработок. Научно обоснованная естест­венная классификация должна быть объектом пристального научного внима­ния психиатров, как призванная отражать существо явлений. Видимо и сейчас остается актуальной идея С.С.Корсакова о необходи­мости параллельного существования двух классификаций научной и статис­тической. Попытки слияния в одной классификации этих двух аспектов следует считать ошибочной. Вместе с научной, для  практических нужд (потребностей статистики), должна существовать и более простая класси­фикация. Классификация научная не может быть атеоретичной, поскольку она в принципе является частью теоретического аппарата. Постулируемая атеоретичность МКБ-10, является либо ошибкой,  либо скрытой формой теоретизирова­ния. Внедрение в практику и науку этой классификации приведет к целому ряду негативных последствий.

Раздел психических заболеваний в МКБ-10, несомненно, отражает стаг­нацию в современной мировой психиатрии, практически полное отсутствии и пренебрежение теоретическими исследованиями, от чего в силу прикладного характера психиатрии  может пострадать лечение психически больных.

Классификация психических заболеваний.

Заметим сразу, выделение отдельных психических болезней в качестве самостоятельных явлений природы в настоящее время возможно только приблизительно.
Наши знания ещё слишком несовершенны; идентификация болезней (за немногими исключениями) проводится на основании клинической картины; поэтому как уже говорилось, границы многих болезней в значительной мере условны.

Все психические расстройства принято разделять на два больших класса: 
Так называемые экзогенные и эндогенные. 
Экзо по-гречески значит "внешний";
"Эндо" - значит "внутренный". 
Разделение болезней на эти два класса означает, что в первом случае возникла из-за внешней вредности,
например, из-за черепно-мозговой травмы, 
или из-за воспалительного заболевания мозга, 
или в связи с психической травмой.
Что касается класса эндогенных заболеваний, то их название подчеркивает отсутствие связи с внешними факторами, то есть болезнь возникает "по внутренним причинам". 
До сравнительно недавнего времени трудно было даже предположить, что это за внутренние причины. 
Сейчас большинство исследователей сходятся во мнении, что речь идет о генетических факторах. Не следует только понимать это слишком прямолинейно. 
Речь не идет о том, что если кто-либо из родителей болен, то и ребенок тоже непременно заболеет. Отягощенная наследственность лишь увеличивает риск возникновения болезни; что касается реализации этого риска, то она связана с вмешательством многочисленных, в том числе и случайных, факторов.

1. Эндогенные психические заболевания.
Эти заболевания преимущественно обусловлены внутренними патогенньvи факторами, в том числе наследственным предрасположением, при определенном участии в их возникновении различных внешних вредностей. 

Включаются: 
Шизофрения.
Маниакально-депрессивный психоз. 
Циклотимия.
Функциональные психические расстройства позднего возраста.

2. Эндогенно-органические психические заболевания.
Развитие этих заболеваний определяется или внутренними факторами, приводящими к органическому поражению головного мозга, или взаимодействием эндогенных факторов и цереб- рально-органической патологии, возникающей в результате неблагоприятных внешних влияний биологического характера (че- репно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций). 

Включаются:
Эпилепсия (эпилептическая болезнь) 
Атрофические заболевания головного мозга 
Деменции альцгеймеровского типа 
Болезнь Альцгеймера 
Сенильная деменция 
Болезнь Пика 
Хорея Гентингтона 
Болезнь Паркинсона 
Психические расстройства, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга

3. Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства.
В эту обширную группу входят:
во-первых,
психические расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями и разнообразными внешними биологическими вредностями внемозговой локализации и, 
во-вторых,
психические расстройства, основой которых становятся неблагоприятные экзогенные воздействия, приводящие к церебрально-органическому поражению. 
В развитии психических расстройств этой группы определенную, но не ведущую роль играют эндогенные факторы.

Включаются:
Психические расстройства при соматических заболеваниях.
Экзогенные психические расстройства.
Психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации.
Алкоголизм.
Наркомании и токсикомании.

Психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях.

Экзогенно-органические психические расстройства:
Психические расстройства при черепно-мозговых травмах. 
Психические расстройства при нейроинфекциях. 
Психические расстройства при опухолях головного мозга. 
Следует отметить, что психические расстройства при опухолях головного мозга могут быть отнесены к экзогенно-органическим расстройствам, в значительной мере, условно, с учетом традиций и клинического сходства психических расстройств при опухолях мозга с другими, типичными экзогенно-органическими расстройствами психики.

4. Психогенные расстройства.
Это расстройства, возникающие в результате воздействия на личность и телесную сферу стрессовых ситуаций. 

Включаются: 
Реактивные психозы. 
Неврозы.
Психосоматические (соматоформные) расстройства.

5. Патология развития личности.
В данную группу входят патологические психические состояния, обусловленные аномальным формированием личности.

Включаются:
Психопатии (расстройства личности).
Олигофрении (состояния психического недоразвития).
Другие задержки и искажения психического развития.