Профилактика спида

Очень большое значение имеет  стремление к соблюдению принципа «один  донор – один реципиент», которое  было предпочтительным в России. Однако этот метод входит в противоречие с современными технологиями производства препаратов, изготовляемых из крови, которые часто тем дешевле, чем  больше «порций» донорской крови  используется в производстве данной партии препарата.

Наконец, бесспорно, самым  доступным методом, снижающим риск передачи контаминированной ВИЧ  крови, в которой по тем или  иным причинам могли быть обнаружены маркеры ВИЧ-инфекции, является снижение количества переливаний крови до необходимого минимума. Как мы отмечали ранее, заражение ВИЧ часто происходит в тех случаях, когда переливание  крови вовсе не было необходимым методом терапии.

Более сложную проблему представляет вопрос о предупреждении передачи ВИЧ  от инфицированных пациентов персоналу, проводящему парентеральные вмешательства, и от инфицированного персонала  – пациентам.

В нашем обществе привилось  скептическое отношение к возможности  изменить поведение людей методами обучения. Однако можно привести немало примеров последних лет, когда СМИ  и отдельным пропагандистам удавалось  в короткое время привить большей  части населении России совершенно нелепые представления, например, о  том, что болезни можно лечить по телевизору, не говоря уже о политических идеях. Проблема, таким образом, заключается  в том, чтобы информация распространялась адекватными и разнообразными способами, была достаточной по объему, длительности, повторяемости, а результаты должны постоянно оцениваться и корректироваться. Если бы вопросам профилактики ВИЧ-инфекции в СМИ уделялось столько же внимания, сколько экстрасенсам, проблема была бы давно решена.

Однако ведущую роль в  предупреждении распространения ВИЧ  играет обучение безопасному половому поведению.

Основные направления  обучения индивидуальным методам профилактики ВИЧ-инфекции, несомненно, заключают  в себе не требование изменения полового поведения, а объяснение, что  существуют его альтернативные варианты.

В «чистом» виде, т.е. теоретически, существует две модели безопасного  поведения: либо ограничение числа  половых партнеров до минимума, либо пользование презервативами и другими  приемами, снижающими риск заражения  независимо от числа партнеров. В  реальности, конечно, необходимо достигнуть того, чтобы отдельные личности умели  пользоваться обоими подходами в  зависимости от их личных обстоятельств: воспитания, культурных традиций, возраста, сексуальных потребностей, семейного  положения, личных привязанностей, религиозных убеждений и т.п.

Это не исключает известных  противоречий, возникающих, например, между религиозной традицией  и необходимостью обеспечения населения  подобной информацией. Так, католическая и православная церкви не одобряют ни внебрачные половые связи, ни пользование  презервативом. Конечно, при строгом  следовании этой традиции нет необходимости  обучаться пользованию презервативами или другими способами «менее опасного секса». В то же время уже в ранней христианской литературе, в Евангелии, нетрудно обнаружить указания на то, что проституция (при последующем раскаянии, разумеется), может быть прощена, т.е. допускается. Мусульманская традиция в ряде толкований разрешает пользование презервативом, но только в браке. В то же время мусульманская традиция допускает многоженство и развод. В некоторых странах допускается кратковременный, на несколько дней или часов, брак, являющийся, на самом деле, прикрытием проституции.

Нельзя не считаться с  мнением тех «консервативных» деятелей, которые высказывают опасения, что, рассказывая молодежи о пользовании  презервативом, и других видах «менее опасного секса» преподаватели тем  самым наталкивают слушателей на мысль о самой возможности  относительно безопасных добрачных  и внебрачных половых отношений  и т.п., т.е. развращают их. Более того, некоторые склонны думать, что  угроза заражения венерическими  болезнями и ВИЧ, а также нежелательной  беременности по сути дела должна отвращать  людей от неправильного поведения. Очевидно, решение этого противоречия заключается в самой форме обучения методам предупреждения заражения, которая должна в необходимой мере соответствовать местным традициям и принятым религиозным установкам. По-видимому, во всех сообществах есть группа людей, по тем или иным причинам не придерживающихся традиционных ограничений, как бы разумны они не были. Именно на эту часть населения должно быть направлено обучение методам «менее опасного полового поведения».Однако, несмотря на очевидное соответствие религиозных рекомендаций целям предупреждения заражения ВИЧ, достижение практических результатов в этом направлении представляется весьма сложным. Подобные рекомендации, за исключением использования презервативов и других способов менее опасного секса, в форме жестких установок столетиями внедрялись основными церквями и религиозными движениями мира и при том, к сожалению, без особенного успеха. Иногда появление ВИЧ-инфекции трактуется как еще одно доказательство того, что «неправильное» поведение наказывается уже в этой жизни.

В настоящее время строгая  регламентация половых отношений  со стороны общества или государства  сохраняется лишь в некоторых  мусульманских странах, в остальных  странах она поддерживается религиозной  традицией. Например, в Иране супружеская  неверность может повлечь за собой  суровое наказание вплоть до смертной казни в случае, если оба участника связи состоят в браке, и телесные наказания и тюремное заключение, если в браке состоит только один из участников преступления. Менее сурово преследуют добрачные половые отношения, но и они, безусловно, пресекаются.

Низкий уровень распространенности ВИЧ в России был до известной  степени связан с тем, что вплоть до 90-х годов в СССР общество было ориентировано на моногамные отношения, осуждение добрачных и внебрачных половых связей, половых связей с иностранцами, активное преследование проституции, гомосексуализма, употребления наркотиков. Эти элементы государственной политики, хотя может быть, и не смогли искоренить эти явления, но, несомненно, ограничивали их влияние на распространение ВИЧ. Так, преследование гомосексуалистов приводило к тому, что им труднее было находить новых и расставаться со старыми партнерами, поэтому даже в Москве, где проживала достаточно большая популяция гомосексуалистов, среднее количество партнеров у них даже в 80-е годы было значительно ниже, чем в США и Западной Европе. То же касается подпольной практики употребления наркотиков, приводившей к ограничению и стабильности круга партнеров по их употреблению.

Просветительная работа строится обычно на трех уровнях: обучение через  СМИ, групповое обучение, чаще направленное на «целевые» группы населения, и, наконец, индивидуальное – консультирование. Распространение видеофильмов, брошюр и другой литературы более подробно знакомит население с проблемой.

Некоторая проблема теле- и радиоинформации заключена в том, что многие слушатели не могут на слух сразу запомнить или правильно истолковать увиденное и услышанное. Поэтому большое значение имеют повторы таких передач. Некоторое преимущество печатной продукции заключается в том, что ее можно прочитывать многократно, до полного понимания. Однако газеты и журналы в настоящее время регулярно читает значительно меньше людей, чем смотрит телевизор.Совершенно другая проблема, связанная с телевидением и радио, заключается в том, что определенная часть населения смотрит лишь довольно ограниченное количество передач, например музыкальные или детективы, поэтому, чтобы довести информацию о ВИЧ-инфекции до этой части населения, ее следует равномерно рассредоточивать по эфирному времени, чего обычно не делается.

Наиболее известное заблуждение, что СПИД – болезнь только гомосексуалистов, встречалось повсеместно. В США  и ЮАР ошибочное представление негров о СПИД как о болезни белых гомосексуалистов имело негативные последствия. Напротив, в России многие связывали СПИД исключительно с неграми, так как первые случаи ВИЧ-инфекции были обнаружены в России у африканских студентов.

Очень распространенное явление  – попытки связать ВИЧ-инфекцию с экологическими проблемами и ослабленным  иммунитетом населения, например, вследствие чернобыльской катастрофы и т.п. Обычно они осуществляются целенаправленно  специалистами-медиками в целях  получения дополнительных средств  или по иным соображениям. Например, попытки связать вспышку ВИЧ-инфекции в Калмыкии со сниженным иммунитетом  населения, развившимся будто бы вследствие депортации калмыков в Сибирь в 40-х годах и т.п., совершенно очевидно инспирировались лицами, ответственными за внутрибольничное заражение, а возможно, и националистическими кругами.

Довольно живуче представление  о том, что ВИЧ вообще не является возбудителем СПИД, а СПИД развивается  в результате воздействия только каких-то других факторов, ведущих к  снижению иммунитета. Несомненный вред таких публикаций – постановка под  сомнение необходимости избегать заражения ВИЧ.

3.Перспективы специфической профилактики

Мы стоим на грани развития катастрофической пандемии. Человечество, хотя и располагает уже достоверными методами диагностики опаснейшей пандемии, ни эффективного лечения, ни надежной вакцинации ее пока не нашло. В этих условиях особое значение приобретает  уровень санитарно-просветительной работы. Вопрос о разработке специфических вакцин препаратов для профилактики заражения ВИЧ-инфекцией заслуживает особого внимания.

Разработка таких препаратов активно проводится, но однозначно позитивных результатов на момент написания  этой книги опубликовано не было.

Разрабатываются следующие  теоретические варианты "структурного" подхода к конструированию вакцин: живые аттенуированные вакцины; цельные инактивированные; вакцины из отдельных вирусных протеинов, полученные разными путями (разрушением вируса, химическим синтезом, генно-инженерной техникой); живые рекомбинантные вирусные или бактериальные векторы (носители), содержащие иммуногенные протеины или ДНК ВИЧ; антиидиотипические вакцины.

Полученные этими путями препараты должны, в частности, преодолеть такую проблему, как антигенная вариабельность ВИЧ, и при этом обладать достаточной иммуногенностью.

Требования к таким  препаратам достаточно высоки: они  должны вызывать сильный иммуногенный ответ, не вызывая иммунодепрессивного действия, специфичного для прототипа (ВИЧ), не говоря уже о разнообразных побочных действиях.

Обсуждая перспективы  разработки и применения профилактических препаратов для СПИД, следует иметь в виду чрезвычайную изменчивость вируса иммунодефицита. Американские ученые показали, что этот вирус очень нестабилен: частота самопроизвольных мутаций у него за год составляет в среднем около тысячи на каждый ген. Это обстоятельство серьезно затрудняет работу над созданием эффективной вакцины против новой болезни.

Прежде чем препарат можно  будет назвать вакциной, он должен пройти множество испытаний. Среди  них испытания иммуногенности и  токсичности, испытания протективной активности на животных.

Вопрос о том, можно  ли без испытания на животных сразу  переходить к испытаниям на людях, определяет законодательства отдельных государств, но, по-видимому, в случае с ВИЧ-инфекцией  возможны «исключения из правил». Испытания  на людях должны проводиться как минимум в 3 фазы:

1) определение иммуногенности  и безопасности на небольшой группе добровольцев;

2) изучение иммуногенности  и безопасности с определением  влияния дозы и способа введения  на большой группе добровольцев;

3) широкомасштабные «полевые»  испытания для оценки активности  «кандидата в вакцины» в естественных условиях.

Очень неоднозначными могут  быть отдаленные последствия иммунизации  препаратами, имеющими структуру ВИЧ, которые могут сами по себе в отдаленный период вызывать развитие иммунодефицита, поэтому сроки наблюдения должны быть многолетними. При этом особого  внимания заслуживает изучение воздействия  таких препаратов на лиц с различными заболеваниями, в особенности с  нарушениями иммунитета, что заставляет расширить опытные коллективы или даже проводить на этой группе лиц специальные испытания. При третьем этапе исследования популяция, подвергшаяся иммунизации, должна быть в достаточной мере поражена ВИЧ для того, чтобы достаточно быстро можно было бы обнаружить разницу в уровне сероконверсий в привитой и непривитой группах.

Так как ВИЧ-инфекция развивается  в течение 10 лет и более, то последствия  иммунизации необходимо будет наблюдать еще более долгое время.

При получении положительных  результатов испытания вакцины  возникнут новые проблемы. Производство достаточного количества вакцины в  значительной мере будет лимитироваться технической сложностью ее производства и возникающей из этого ее, будущей  стоимостью, которая может быть слишком высока.

Следующая из проблем – определение контингентов, подлежащих вакцинированию. Целесообразность массового вакцинирования населения против возбудителей, которые передаются не воздушно-капельным и не трансмиссивным путем, постоянно подвергается сомнению, так как всегда имеются другие пути предохранения от заражения.

Таким образом те, кто рассчитывает, что все проблемы, связанные с профилактикой ВИЧ-инфекции, будут автоматически решены при скором появлении профилактических вакцин, серьезно заблуждаются. Более того, распространение мнения о неизбежном появлении лекарственных и профилактических препаратов представляет определенную опасность, так как внушает населению неоправданный оптимизм, который снижает эффективность обучающих программ.

Заключение

В настоящее время пандемия ВИЧ-инфекции продолжает свое развитие и неминуемо должна охватить население  России. В руках медицинских работников имеется достаточно средств и  методов для предотвращения распространения  ВИЧ парентеральным путем; необходимо лишь проявить достаточную требовательность к выполнению правил асептики и антисептики  и терпение. Напротив, предотвратить передачу ВИЧ половым путем в современных условиях трудно, и это направление противодействия эпидемии требует привлечения больших материальных и человеческих ресурсов. Основным выводом, к которому мы приходим, является то, что по крайней мере в ближайшие годы разнообразные формы обучения населения безопасному половому поведению будут единственным видом деятельности, способным в какой-то мере затормозить развитие эпидемии и избежать максимального ущерба для общества. Значительные расходы связаны с распространением презервативов, так как необходимо обеспечить их доступность для всех социальных групп населения, в том числе для низко обеспеченных, что требует определенных финансовых вложений. Необходимо выделять средства на лечение больных венерическими болезнями и программы по обеспечению наркоманов шприцами.