Психология кризисных состояний

КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ

    Под жизненными событиями, ведущими к кризису, понимают “события, создающие потенциальную  или активную угрозу удовлетворению фундаментальных потребностей и  ставящие перед человеком проблему, от которой он не может уйти и  которую не может разрешить в  короткое время и привычным способом” (Ф.Е. Василюк, 1984; G. Caplan, 1963; G.F. Jacobson, 1974).

1. Преодолевающее поведение.

Выделяют следующие  типы преодолевающего поведения (Lazarus, 1966):

· Поведение, направленное на разрешение проблемы.

Такое поведение  является основой зрелого и адаптивного преодоления. Другие типы преодолевающего поведения носят менее адаптивный характер.

· Регрессия.

Вариант преодолевающего  поведения, основой которого являются детские формы поведения, которые  в младенчестве позволяли  преодолеть проблемы путем перекладывания ответственности на других. Одним из вариантов регрессивного поведения  считается алкоголизм и наркомания.

· Отрицание.

Восприятие реальности извращается таким образом, что  проблема как бы исчезает. Этот способ преодолевающего поведения может  быть эффективным, если проблема решается сама собой. В противном случае такая  реакция лишь усугубляет решение  проблемы .

· Инерция.

Состояние бездействия, основанное на мнении пациента, что  в данной ситуации ничего нельзя предпринять  и любые действия обречены. Такое поведение характерно для депрессивных, тревожно–мнительных  пациентов, лиц, страдающих обсессивно–фобическими расстройствами.

· Аффективные реакции.

Возникновение проблемной ситуации вызывает аффективные  реакции. Чаще всего это гнев (часто  с вербальной и невербальной агрессией),  страх, тревога, печаль  и т.п. Аффективная реакция  выступает в виде необходимой мотивирующей силы для осуществления преодолевающего поведения, и очень часто возникновение такой реакции в ответ на фрустрацию  превращается  еще в одну проблему  пациента, требующую психотерапевтического вмешательства.

    2. Тревога и страх.

      Для постижения механизмов развития  кризисных состояний, а, следовательно, и для  адекватного нахождения путей их терапии и профилактики необходимо рассмотреть  важнейшие характеристики, лежащие в их основе  — тревогу и страх.

Дж. Блюм (1972) также рассматривал тревогу, как общечеловеческий феномен, его универсальную черту. Он говорил, что нормальная тревога имеет положительное значение для достижения цели и полезна для развития человека, ибо она ведет его к действиям и запускает моторный феномен, в результате которого тревога спадает. По мнению Дж. Блюма, тревога имеет профилактическое значение, так как постоянно сигнализирует человеку  об опасности и побуждает его к действиям, которые он совершает в силу того, что  постоянно стремится к эмоциональному гомеостазу.

    Для каждого человека существует лимитное  количество тревоги, к которому он может быть толерантен. При исчерпании этого лимита  человек либо бежит от  нее, либо борется с ней.

    Тревога — это эмоциональное состояние, заключающееся в переживании смутной, неопределенной опасности,  имеющее направленность в будущее и содержащее в себе мобилизующий компонент.

    Страх  в отличие от тревоги – это переживание непосредственной, конкретной угрозы.

Составные тревоги  – вегетативные, психологические  и поведенческие симптомы.

К вегетативным  проявлениям относятся следующие: одышка или ощущение удушья, сердцебиение, чувство сжатия или болей в сердце, учащение пульса, потливость, холодные липкие руки, сухость во рту, абдоминальный дистресс (тошнота, понос, боли в желудке), слабость, головокружение, приливы жара или холода, частое мочеиспускание, внутренняя дрожь, трудности при глотании или ощущение "комка в горле".

Психологические проявления многогранны, но преобладают следующие: чувство подавленности, беспомощности, неуверенности, ощущение опасности, пониженная самооценка и уровень притязаний, низкий порог возникновения реакции тревоги, трудности концентрации внимания, ощущение «пустоты в голове», внушаемость, подчиняемость комплекс вины, неполноценности, слабость «Я», раздражительность, ощущение взвинченности и нетерпение, инсомния.

  Поведенческие  особенности  отражают психологические проблемы пациента и его вегетативные дисфункции и выражаются в дезорганизации деятельности, скованности, зажатости,  напряжении, неусидчивости, в стремлении к избеганию стрессовых ситуаций. Возможна повышенная утомляемость, неусидчивость, тремор, пошатывание  при ходьбе. 

3. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

В эту рубрику  включены расстройства, которые обусловлены  воздействием  “исключительно сильного  стрессового жизнеопасного события или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развиваются расстройства адаптации”.

Распространенность  этих расстройств находится в  прямой зависимости от частоты стрессовых ситуаций. У 50%–80% лиц, перенесших тяжелый  стресс, развиваются клинически оформленные  расстройства и нарушения адаптации. В мирное время случаи  посттравматических стрессовых расстройств встречаются в 0,5% случаев у женщин и в 1,2% случаев у мужчин. Наиболее уязвимая группа — это дети, подростки и пожилые. Помимо специфических  биологических и психологических особенностей  у этой группы лиц  не сформированы  (у детей) или ригидны (у пожилых) копинг–механизмы.

В эту рубрику  входят следующие диагностические  категории:

3.1. Острая реакция на стресс.

Сюда  включены транзиторные расстройства значительной тяжести, которые развиваются у лиц без видимого психического расстройства в ответ на  исключительно  сильные стрессовые жизненные события (природные катастрофы, несчастные случаи, изнасилование и т.п.). Эти расстройства обычно проходят через несколько часов или дней. Клиническая симптоматика полиморфна (вплоть до нарушенного сознания)  и  транзиторна.

Для постановки диагноза “Острая реакция на стресс”  помимо четкой временной связи между  стрессом и  клиническими проявлениями   необхоимы следующие диагностические критерии:

·Клинико–психопатологическая картина полиморфна и калейдоскопична; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно.

· Быстрая редукция психопатологической симптоматики (самое большое в течение нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой ситуации. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24–48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.

В эту рубрику  включаются:

·кризисное состояние

·острая кризисная реакция

·боевая усталость

·психический шок.

3.2.  Расстройства адаптации.

К расстройствам  адаптации относятся “состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительным  жизненным  изменениям  или стрессовому жизненному событию. Стрессовый фактор может  затрагивать  индивидуум или его микросоциальное окружение.”

В целом клиническая  картина характеризуется  тревогой, беспокойством, анорексией, диссомнией, ощущением собственной неполноценности, снижением интеллектуальной  и физической продуктивности, вегетативными расстройствами, повторяющимися воспоминаниями, фантазиями, представлениями  о кризисной ситуации (особенно в дневное время). В некоторых случаях возможно драматическое поведение или вспышки агрессивности. Клинические проявления возникают обычно в течение месяца после стрессовой ситуации, а  продолжительность симптоматики не превышает 6 месяцев.

К группе повышенного  риска развития расстройств адаптации  относятся лица с психическими и  поведенческими расстройствами, с соматическими  заболеваниями, ослабленные, подростки  и пожилые, переживающие одновременно несколько очень значимых для  личности психосоциальных стрессов.

В рубрику расстройств  адаптации включены:

·     культуральный шок

·     госпитализм у детей

·     реакция горя.

Реакция горя в рамках расстройств  адаптации является клинически оформленным психическим расстройством, приводящим к дезадаптации. Выделяют 8 этапов реакции горя, которые были выделены и  описаны А.Г. Амбрумовой, (1983)  и Г.В. Старшенбаумом (1994). Моделью послужила наиболее типичная ситуация горя — смерть любимого человека.

1 этап — с доминирующей эмоциональной дезорганизацией. Как правило, он длится от нескольких минут до нескольких часов и  сопровождается вспышкой негативных чувств — паники, гнева, отчаяния. В поведении преобладает аффективная дезорганизация с временным ослаблением волевого контроля.

2 этап — гиперактивности. Длительность 2–3 дня. В этот период человек  чрезмерно деятелен, активен, склонен к постоянным разговорам о личности и делах умершего. В его психическом статусе доминирует эмоциональная лабильность с колебаниями настроения от дистимического с преобладанием тревожного компонента до эйфорического. Гораздо реже отмечается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. На данном этапе могут иметь место неадекватные  поступки (уходы из дому, негативное отношение к родственникам и т.п.). П. Жане  описал пример нестандартного поведения девочки, у которой умерла мать: она продолжала ухаживать за ней и вела себя так, как если бы мать была жива.

На этом этапе  целесообразно постоянное  присутствие кого–либо из близких, знающих покойного, которые могут поговорить о его добродетельности и вспомнить его положительные дела и поступки.  Переживающего утрату необходимо побуждать к обсуждению  его чувств и мыслей, позволять выплескивать свои эмоции.

3 этап — напряжения. Его длительность — около недели. В психическом статусе преобладает психофизическое напряжение, тревога. Внешне пациенты скованы,  их лицо амимично, они молчаливы. Их состояние периодически прерывается суетливой активностью, спазмами в горле или судорожными вздохами. Часто они  раздражаются при попытке отвлечь их  или переключить внимание на бытовые темы.

Психодинамически  ориентированные психотерапевты трактуют поведение этих лиц на 2 и 3 этапе  как отказ от внешнего мира, идентификацию  с умершим и нежелание жить.

На этом этапе  уже необходимо кризисное консультирование, целью которого является оказание помощи  в проработке и выражении  аффекта горя. Проюлема потери является центральной на данном этапе. При необходимости пациенту назначают транквилизаторы и снотворные.

4 этап — этап поиска, который протекает, как правило на второй неделе с момента утраты близкого человека. В психическом статусе доминирует дистимический фон настроения, потеря перспективы и жизненного смысла. Умерший воспринимается пациентом как живущий: он говорит о нем в настоящем времени, мысленно беседует  с ним, иногда случайных прохожих воспринимает как усопшего. В этот период возможны иллюзии, гипногагические и гипнопомпические галлюцинации.  Выделяют два варианта протекания четвертой стадии: тревожный и оппозиционный.

Тревожный вариант. У этих лиц в психическом статусе доминирует тревога, напряжение, озабоченность и преувеличение проблем, которые возникли в связи со смертью  близкого человека. Многие пациенты фиксированы на своем здоровье и зачастую обнаруживают у себя проявления болезни, от которой скончался  усопший.

Оппозиционный вариант. У пациентов преобладает раздражительность, обидчивость, чувство враждебности и  напряжения к лечащим врачам и родственникам. Как правило, подобная реакция отмечается у лиц, психологически зависимых от умершего, с выраженной амбивалентной реакцией к нему при жизни: от любви до подавляемого чувства враждебности и агрессивности.

Личностный смысл  тревожного варианта реагирования Г.В.Старшенбаум  (1994) объясняет поиском утраченного лица в качестве защитника; оппозиционного варианта — поиском объекта идентификации со значимым другим с целью отреагирования подавляемых раньше враждебных эмоций.

Как правило,  именно на этом  этапе возникает необходимость в консультации  психиатра  и при необходимости  госпитализация  в стационар. В зависимости от доминирующего в клинической картине психопатологического синдрома  целесообразно  назначение  транквилизаторов бензодиазепинового ряда, трициклических антидепрессантов, снотворных. Однако психофармакотерапия является лишь трамплином к дальнейшей длительной и кропотливой психотерапии. Она не должна назначаться длительно во избежания развития зависимости. Уже на первых этапах пребывания пациента в стационаре необходимо провести  его кризисное консультирование и осуществить необходимые меры интенсивной опеки. Для этого целесообразно  предпринять следующие шаги (С. Блох, 1997):