Сбор Анамнеза

I Анамне́з (anamnesis; греч. anamnēsis воспоминание)

совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов  ее лечения и профилактики. А. как  процесс получения этих сведений является одним из основных методов  клинического обследования больного (Обследование больного).

Метод опроса больного целенаправленно разрабатывали  и внедряли в клиническую практику классики отечественной медицины М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов. В современной клинической медицине А. продолжает играть существенную роль в познании больного и болезни. Он имеет первостепенное значение в диагностике психических заболеваний и ряда форм соматической патологии. Так, для диагноза стенокардии А. по информативности превышает многие другие методы исследования сердца.

 Используя анамнестический  метод, врач обязан следовать  правилам деонтологии (см. Деонтология  медицинская). Во время сбора А.  должно быть достигнуто взаимопонимание  и доверие между врачом и  больным, гарантирована врачебная  тайна. Сбор А. проводится в  отсутствие других больных. Необходимо  вначале выслушать самого больного  — все, что он считает необходимым  сообщить врачу, а затем задавать  вопросы, не навязывая при этом  свою характеристику симптомов  и не подсказывая возможный  ход развития болезни. Важно  добиться получения достоверных  сведений, что возможно при адекватном  отношении больного к своей  болезни. Иногда со стороны  больного возможны диссимуляция, аггравация или симуляция; от  опыта врача зависит умение  распознать эти отклонения, выяснить  их мотивацию. При обследовании  больных, находящихся в крайне  тяжелом или бессознательном  состоянии, а также глухонемых  используют сведения, получаемые  от родственников больного и  других знающих его лиц. В  случае онкологического, венерического  заболевания, туберкулеза, а также  при экспертном обследовании  А. обязательно дополняется данными  медицинской документации.

 Основные разделы  анамнеза — А. болезни и  А. жизни, каждый из них собирается  по определенному плану.

Анамнез болезни (anamnesis morbi) — сведения о возникновении и течении болезни. Устанавливают время и последовательность возникновения жалоб, характер начала болезни. Надо иметь в виду, что иногда болезнь после появления некоторых симптомов может затем длительно не проявляться, а в дальнейшем возникает осложнение, ошибочно принимаемое за начало болезни. Устанавливают причинные и способствующие развитию болезни факторы, повод для первого обращения к врачу, результаты проведенных исследований и установленный диагноз. Далее выясняют в хронологической последовательности течение заболевания, изменение субъективных и объективных признаков болезни в периоды обострений, длительность ремиссий. Короткий А. болезни дает основание подозревать острое заболевание или злокачественный процесс, а рецидивирующее течение — хронический процесс чаще воспалительного или аллергического характера. Устанавливают характер и последовательность появления новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больного. Узнают, в какие лечебные учреждения обращался больной, какие применялись методы лечения, их эффективность. При возможности выявляют название и дозы применявшихся лекарств, оценивают их адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий (фармакологический А.). Эти сведения обеспечивают преемственность в лечении на новом этапе болезни.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) — сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие обследуемого, излагаемые в определенной последовательности. Объем этих сведений варьирует в зависимости от условий, в которых больному оказывается медпомощь. В неотложной ситуации выясняются только основные моменты, необходимые для диагноза и лечения. В целом, чем подробнее собран А. жизни, тем более понятен врачу больной с его индивидуальными особенностями, знание которых помогает уточнению диагноза и прогноза болезни, тактики лечения, профилактических рекомендаций. Необходимыми разделами А. жизни являются: физическое и психическое развитие в детстве и юности; семейная жизнь и бытовые условия; вредные привычки; профессиональный А.; перенесенные заболевания; аллергологический А.; наследственность. У женщин собирают также акушерский анамнез.

 Оценка физического  и психического развития больного  в детстве, его этническая принадлежность, место рождения дают возможность  заподозрить некоторые врожденные  и эндемические заболевания. Для  оценки психического развития  больного важно уточнить, в каком  возрасте он начал учиться  в школе, какая была успеваемость, сколько классов окончил. Существенными  для понимания больного являются  сведения о его половом развитии, начале и особенностях семейной  жизни. Выясняются условия жизни:  характеристика жилища; материальная  обеспеченность; полноценность питания  (характер пищи, регулярность ее  приема, периоды нарушенного питания); продолжительность и регулярность  отдыха; занятия физкультурой и  спортом. Уточняют, в каких местностях  проживал или бывал обследуемый в течение жизни (климатический А.). Активно выясняют наличие и характер вредных привычек: курения, употребления алкоголя, наркотиков, тонизирующих или токсических веществ; с какого возраста и в каком количестве употребляет их больной.

 Профессиональный  А. включает сведения о всех этапах трудовой деятельности, службе в армии (род войск); о возрасте, в котором больной начал работать, приобретенных профессиях, должности; имеется ли инвалидность, ее причина, группа. Необходимо составить представление о трудовом процессе и режиме труда, физических, химических и бактериологических профвредностях, санитарном состоянии помещений. Важно выяснить мнение больного о связи заболевания с тем или иным вредным фактором, влиянии его на трудоспособность. У пожилых выясняют участие в Великой Отечественной войне, с какого возраста на пенсии, занимается ли общественной работой.

 Перенесенные  заболевания, а также травмы, операции, контузии, ранения выясняют в  хронологической последовательности, начиная с детства, отмечают  их тяжесть, осложнения. Необходим  анализ возможной связи настоящего  заболевания с ранее перенесенной  болезнью или ее лечением.

 Аллергологический А. включает сведения о наличии аллергических заболеваний у больного и его родственников. Обязательно уточняют проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, анафилактоидные реакции, шок, отек слизистых оболочек носа, голосовых связок, бронхообструктивный синдром и т.д.), по возможности выясняют аллерген или предполагают его отношение к какой-либо группе веществ (лекарство, летучие вещества, пищевые продукты, вакцины, сыворотки и т.д.).

 При выяснении  роли наследственности в развитии  болезни устанавливают наличие  того же заболевания или сходных  болезней у кровных родственников.  Выясняют возраст и причины  смерти умерших родственников  в предшествующих поколениях, здоровье  детей больного. Уточняют наличие  сходных болезней по линии  только одного или обоих родителей.

 Акушерский А. касается детородной функции женщины. Выясняются цикличность и характер менструаций, число беременностей, абортов, родов, особенности их течения, осложнения, перенесенные гинекологические заболевания, возраст наступления менопаузы. В период беременности и родов женщина обследуется всесторонне, и тогда нередко впервые выявляются скрыто протекавшие заболевания (например, пороки сердца, пиелонефрит, сахарный диабет и др.).

 Новым направлением  в развитии анамнестического  метода является внедрение в  практику программированного опроса  по разным определенным разделам (аллергия, боли в грудной клетке, острый живот и т.д.), осуществляемого  путем заполнения анкеты, данные которой могут быть введены в программы для машинной диагностики. Однако при заполнении анкет отсутствует весьма важное для врача непосредственное впечатление о личности больного и не реализуется нередко важное для больного ощущение уверенности в правильном понимании врачом его болезни.

 Достоверность  А. оценивают при сопоставлении  с данными объективного обследования  и медицинской документации.

Анамнез у детей  собирают в основном путем опроса матери, отца и лиц, окружающих ребенка. Некоторые вопросы необходимо задавать ребенку дошкольного и школьного  возрастов с целью установления с ним должного контакта, но ответы ребенка следует оценивать с  осторожностью, т.к. дети легко внушаемы и недостаточно дифференцируют свои ощущения. Выслушивая жалобы матери, надо тактично, умелыми вопросами придать  им желательное направление. Необходимо уточнить время возникновения заболевания, особенности его начала и течения, изменения температуры тела, проявления со стороны отдельных органов  и систем, какое проводилось лечение, его результаты, наличие реакций  на лекарства.

 А. жизни у  детей до 3-х лет начинают со  сведений о матери. Необходимо  узнать: от каких по счету беременности  и родов ребенок; течение беременности, режим и питание беременной; здоровье  матери (если болела, то чем и  в какие сроки беременности, чем  лечилась), за сколько времени  до родов ушла в отпуск, наличие  вредных привычек. Далее выясняют, закончилась ли беременность в срок, преждевременно или переношена; особенности родов (быстрые, затяжные), применялось ли акушерское пособие и какое; закричал ребенок сразу после рождения или после проведения мер оживления; его массу и рост; на какой день принесли матери ребенка для кормления, как взял грудь в первый раз и последующие дни; когда отпал остаток пуповины; какова была и когда восстановилась физиологическая потеря массы тела; заболевания в периоде новорожденности (какие и их лечение); на какой день и с какой массой тела ребенок выписан из роддома. Большое значение имеют данные о характере вскармливания (естественное, смешанное, искусственное), проводилось ли оно по часам или беспорядочно, когда и какие были введены докорм, прикорм, витамины; когда ребенок отнят от груди; при искусственном вскармливании — с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности; какое было питание после года и позже, особенности вкуса и аппетита. Для оценки физического и психомоторного развития ребенка выясняют: увеличение массы тела и роста ребенка на первом году жизни и после года; когда стал держать голову, сидеть, стоять, ходить, произносить первые слова, фразы, запас слов; сон, его особенность и продолжительность; прогулки, закаливание; когда прорезались первые зубы и порядок их прорезывания. А. обязательно включает сведения о перенесенных заболеваниях (их течение, находился ли ребенок под диспансерным наблюдением), профилактических прививках, реакции ни них; о результате туберкулиновой пробы, когда проводилась; о контакте с инфекционными больными.

 Собирая А.  жизни детей старшего возраста, выясняют, какой по счету ребенок,  как развивался в период раннего  детства; каковы поведение дома и в коллективе, успеваемость в школе; какие перенес заболевания, профилактические прививки; когда проводилась туберкулиновая проба и каков ее результат; был ли контакт с инфекционными больными.

 В семейном  анамнезе должны быть сведения  о возрасте родителей, их профессии,  материальной обеспеченности; когда  и какими заболеваниями болели; о других детях в семье, их  возрасте и развитии, здоровье (если  умирали, то от каких причин); о посещении детских учреждений, школы, соблюдении режима дня,  питания, у школьников — об  успеваемости, дополнительных нагрузках.  Особое внимание уделяют выявлению  наследственных заболеваний.

 В процессе  обследования и лечения больного  данные А. уточняются дополнительными  сведениями.

Анамнез психически больных. Влияние психического заболевания на воспоминания больного и его отношение к прошлому обусловливает необходимость различать субъективный А. и объективный А., каждый из которых важен для понимания особенностей и течения болезни. При установлении первых признаков заболевания следует учитывать что больной, находящийся в патологическом состоянии, нередко интерпретирует прошлое под влиянием тех или иных расстройств, определяющих состояние больного (бредовая интерпретация, конфабуляции и т.д.). Путем опроса как больного, так и близких ему лиц необходимо тщательно исследовать наследственную отягощенность, состояние матери в период беременности, особенности родов, раннее развитие ребенка, физические и психические травмы. Особое значение имеют изучение характера ребенка, изменение его качеств и свойств, особенности развития в критические возрастные периоды. Необходимо выяснить, не было ли у больного задержки физического и психического развития, уточнить, в чем именно оно заключалось. Важно определить особенности контактов с окружающими в детском, юношеском и зрелом возрастах. Особое внимание следует обращать на период полового созревания, юношеские увлечения, склонность к употреблению алкоголя или наркотиков. В последующем необходимо тщательно расспросить больного о его учебе, семейной жизни, профессиональной деятельности, ибо ряд трудностей, неудач, сложностей могут быть объяснены заболеванием, нередко развивающимся исподволь. Вместе с этим необходимо выяснить и появление у ребенка страхов, навязчивостей, уточнить их характер, изменение их проявлений, расспросить об импульсивных поступках.

 Явные признаки  заболевания необходимо исследовать  подробно, ибо нередко именно  по их особенностям определяются  характер и генез заболевания.  Следует осторожно относиться  к данным А. о значении различных  вредностей, предшествовавших или  якобы предшествовавших заболеванию.  Нередко вредные воздействия  являются не истинными причинами,  а факторами, провоцирующими заболевание  и накладывающими на него определенный  оттенок.

 Если в связи  с психическим состоянием больного  собрать субъективные анамнестические  сведения не представляется возможным,  собирают только объективный  анамнез. Необходимо добиться  от дающих сведения лиц непредвзятого  описания особенностей и изменений  личности больного, поведения в  быту, на работе, контактов с окружающими.  При этом следует особенно  обращать внимание на характер  мышления, ошибочные суждения больного, непонятные поступки, странные (неоправданные)  действия. Рекомендуется с большой  осторожностью относиться к попыткам близких и родных обывательски интерпретировать настораживающие в патологическом отношении поступки и действия больных