Дозиметрическое планирование лучевой терапии для трех клинических случаев

рис.3  План лечения левого ребра для пациента А.

рис.4  План лечения левого ребра для пациента А.

рис.5 Гистограмма доза-объем для левого ребра пациента А

рис.6  План лечения правого ребра для пациента А.

рис.7 План лечения правого ребра для пациента А.

рис.8 Гистограмма доза-объем для правого ребра пациента А.

Рекомендованные варианты лечения пациента А

Существует несколько вариантов для лечения костных метастазов.

      Хирургия: декомпрессия (хирургическая операция для уменьшения сдавления спинного мозга или отходящих от него нервных окончаний), ламинэктомия(вскрытие позвоночного канала), что дает стабилизацию при миеломном сжатии, коллапсе позвонка, прогрессивном неврологическом дефиците.

      Системная терапия: обезболивающие препараты, стероиды (болюс для миеломного сжатии), бифосфонаты (эффективно уменьшают как потерю плотности костной массы, так и риск переломов). Возможна химиотерапия.

      Радионуклидная (фармацевтическая) терапия. При признаках многократных, болезненных, костных метастазов после дистанционной лучевой терапии (EBRT). Противопоказания: переломы, переломы, вызванные миеломным сжатием, значительное разрушение костей, почечная недостаточность. Фосфор-32 (32P) больше не используется, так как вызывает гематологическую токсичность. В настоящее время используется такие изотопы, как стронций-89 (89Sr), самариум-153 (153Sm), которые одобрены Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) США.

      Лучевая терапия (внешними полями). Нет консенсуса по наиболее подходящему способу лечения метастатической боли в костях при помощи лучевой терапии. Могут возникнуть осложнения в зависимости от места облучения, такие как тошнота, рвота, понос, дисфагия, алопеция (выпадение волос); подавление функций костного мозга (многочисленные поражения).

Мета-анализ на 3500 случаев, проведенный Кокрановским Сотрудничеством

- молочная железа 40%,  простата 24%, легких 20%

- позвоночника 34%, таза 32%

- 1 x 8 Гр против 4 Гр x 5 / 3 Гр x 10

Результаты:

- Общее число ответов – боль 60% против 59%

- Полное число ответов, 34% против 32%

- Повторный курс лечения, 21% против 7%

- Патологические переломы, 3% против 1,5%

- Сжатие спинного мозга, 2% против 1,5%Г

Никакой разницы в эффективности

Предложенный нами план лечения пациента В

Лечебное облучение было назначено совместно с химиотерапией.

В данном случае облучение планировалось с использованием двух полей, расположенных под углами 0 и 270 градусов, а также двух клиновидных фильтров с углами 60 градусов. Мы рекомендовали проводить облучение суммарной дозой в 64 Грх2Гр за фракцию.

Как видно из рис.11 90% дозы приходится на мишень.

Органами риска являлись спинной мозг и кожные покровы.

рис.9 План лечения для пациента В.

рис.10 План лечения для пациента В.

Ррис.11 Гистограмма доза-объем для пациента В

Рекомендованные варианты лечения пациента В

Лечебная стратегия:

КТ-РТ

- На поздних стадиях раковых заболеваний предусмотрено

Только РТ

Альтернативные процедуры:

- Хирургия

Определение объемов

GTV: видимый объем опухоли на КТ/ПЭТ

GTV1: GTV + 0,5  - 1 см

GTV2:

Двусторонние лимфатические узлы (I-V справа; I-IV слева)

- PTV1 = CTV1 + (5- 10 мм)

Первоначальная опухоль

- PTV2 = CTV2 + (5- 10 мм)

Первоначальная + профилактический объем

Для иммобилизации используется маска из термопластика с расширением на плечи. Маска для обездвиживания пациента позволяет добиться максимальной гибкости, минимум движений, максимальное количество точек фиксации. Дополнительно используются: фиксатор маски, подложка с измерительной шкалой, поддержка для головы (стандартная либо индивидуальная).

              Для проверки плана лечения можно использовать как традиционный подход (с первого дня и еженедельно), так и статистический, который заключается в использовании  дистанционного протокола исправления ошибок, что позволяет оценить систематические и случайные ошибки, а также отступы планируемого объема.

              При любом планировании необходимо учитывать органы риска. В данном случае это: позвоночник, спинной мозг, щитовидная железа, полость рта, голосовые связки, околоушная железа и гланды.

              Дозу и ее фракционирование:

1. традиционный:

- PTV1

– 64Гр/2Гр

Почти оптимально

– 66Гр/2Гр

Минимально

– 70Гр/2Гр

Стандартно

• PTV2

– 50-54 Гр

              Возможное расположение полей:

1.  Встречные параллельные

2.  Электронные поля

3.  2 поля под углами

4.  3 поля под углами

5.  5 неравномерно распределенных полей (IMRT)

6.  Некомпланарные поля

Замечание:

Избегать встречных полей в ротовой полости (может возникнуть ожог слизистой оболочки).

Возможные осложнения:

1.      Миелит (воспалительное заболевание спинного мозга)

2.      Фиброз (уплотнение соединительной ткани с появлением рубцовых изменений в различных органах) - тризм (непроизвольное сокращение жевательных мышц, с невозможностью открывания рта) – дисфагия (препятствие прохождению пищи через полость рта, глотку или пищевод)