Отравление металлами - свинец, таллий

Свинцовая кайма представляет собой  лиловато-серую полоску по краю десен. Появление её объясняют отложением сернистых соединений свинца, которые образуются вследствие соединения выделяющегося со слюной свинца с сероводородом, содержащимся в полости рта, особенно у лиц имеющих кариозные зубы. Расстройства функций ЖКТ проявляются в виде металлического вкуса во рту, изжогу, тошноту, плохой аппетит, периодические схваткообразные боли в животе, неустойчивый стул, спонтанная гиперсекреция желудочного сока с повышенным содержанием соляной кислоты и пепсина.

Наиболее тяжелым синдромом  поражения ЖКТ является свинцовая колика, для которой характерны резкие разлитые схваткообразные боли в животе, особенно в области подчревного сплетения. Язык обложен, брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколько утихают, могут пальпироваться уплотненные петли кишечника. Одновременно наблюдаются длительные запоры, не поддающиеся лечению слабительными средствами, стул приобретает форму овечьего кала.

У работающих со свинцом может обнаруживаться ряд расстройств ССС системы как функционального, так и органического характера. Свинец как сосудистый яд действует преимущественно на мелкие артерии, вызывая спазм, эндартерииты, уплотнение и, в конечном счете, может вести к артериосклерозу коронарных, мозговых и почечных сосудов.

При выраженности клинической картины различают следующие формы интоксикации свинцом. Начальная форма (лабораторные симптомы интоксикации свинцом) характеризуется изменением картины крови и порфиринового обмена, повышается экскреция d-аминолевулиновой кислоты с мочой. Уровень гемоглобина и эритроцитов в пределах нормы. Клинические симптомы отравления отсутствуют. При легкой форме наряду с лабораторными сдвигами отмечаются расстройства нервной системы: астенический, астеновегетативный синдромы или начальные формы  полиневропатии. Выраженная форма характеризуется развитием анемического синдрома, свинцовой колики, значительными расстройствами нервной системы, признаками токсического поражения печени. При установлении той или иной формы интоксикации совершенно необязательно наличие всех перечисленных синдромов. Отравление у таких больных устанавливаются в соответствии с симптомами наиболее тяжело пораженных систем.

Отравление свинцом у детей  проявляется анемией, болями в животе и, что наиболее важно, поражением центральной  нервной системы. Как ферментный яд, свинец в большей степени влияет на чувствительные, развивающиеся ткани, чем на ткани со стабильным метаболизмом. Поэтому субклиническая форма отравления свинцом наиболее опасна для детей, так как в этом случае действие яда не сопровождается появлением симптомов, привлекающих к пострадавшему внимание врачей. При острой клинической форме отравления считают, что признаки и симптомы отражают как прямое действие высоких концентраций свинца (т. е. концентрация свинца в крови свыше 800-1000 мкг/л), так и последствия тяжелых нарушений синтеза порфиринов. В их число входят бледность (анемия), боли в животе, раздражительность, сменяемая летаргией, анорексия, атаксия и невнятная речь. В тяжелых случаях судороги, кома и смерть обычно обусловлены тяжелым генерализованным отеком мозга и почечной недостаточностью. Почти всегда этот синдром связан с воздействием высоких доз свинца (обычно это кусочки краски), извращенным аппетитом (поедание несъедобных материалов) и недостаточным питанием (дефицит железа, кальция и цинка).

Субклиническая форма отравления свинцом у детей связана с  повышением концентрации свинца в крови  и содержания иротопорфирина в эритроцитах. Однако никаких симптомов обычно не развивается. Этот синдром широко распространен, а его воздействие на центральную нервную систему ребенка необратимо. Субклиническая форма отравления свинцом приводит к умственной отсталости и селективному нарушению речи, способности к обучению и поведенческих реакций, в зависимости от возраста ребенка и длительности воздействия.

 

Профилактические мероприятия.

 

Основным мероприятием в отношении  профилактики свинцовых интоксикаций является замена свинца другими нетоксичными веществами. С некоторого времени  прекращено применение свинцовых белил, глазури, содержащей высокий процент свинца. Вместо свинцовых прокладок для насечки напильников применяют прокладки из сплава олова с цинком. Вместо свинцовых наплавов при отделке кузовов легковых автомобилей используется мастика из пластиков. Наряду со свинцовыми стали применяться щелочные аккумуляторы. Вместо свинца при заливке водопроводных и канализационных труб можно использовать цемент, различные замазки и асбоцементные трубы. Вместо свинцовых ванн для заливки различных изделий можно вводить огнеупорную закалку. Глет в резиновом производстве заменен бессвинцовыми акцелератами.

Там, где нельзя полностью устранить  свинец из производства, необходимо стремиться существенно, сократить выделение свинцового аэрозоля и свинец содержащей пыли в воздух рабочих помещений. Это достигается технологическими усовершенствованиями в виде автоматического поддержания наименьшей температуры плавления свинца. При работе с расплавленным свинцом необходимо следить за тем, чтобы его температура не доходила до 500-550°С, когда начинается значительная его возгонка. При переработке больших масс свинецсодержащих материалов, при их размельчении в дробилках, а также при просеивании мероприятия по борьбе с пылевыделением, заключаются в устройстве укрытий и кожухов над пылящим оборудованием, и отсасывании воздуха вместе с выделяющейся пылью вытяжными вентиляционными устройствами, плюс обильное увлажнение пылящих материалов.

При транспортировке свинца и свинецсодержащих материалов необходимо стремиться к  максимальной комплексной механизации  всех операций (применение саморазгружающихся вагонов, перевозка концентратов в контейнерах и т.д.), позволяющей до минимума сократить число занятых на этой работе людей. Большое значение в профилактике свинцовых отравлений имеют средства индивидуальной защиты: респираторы, спецодежда (комбинезоны, обувь, головные уборы, перчатки), которые должны после работы храниться в индивидуальных шкафах. Специальную очистку и стирку спецодежды проводят в барабане, камере. Стирают в мыльно-содовом растворе с добавлением сульфонафтеновой кислоты в течение 30 мин при температуре 70-80 °С с дополнительной обработкой 1-2% раствором HCl и 5% раствором NaCl.

В профилактике свинцовых отравлений немаловажно соблюдение правил личной гигиены. При каждом цехе свинцового завода необходимо оборудовать  душевую, поскольку мытье после работы является обязательным. Уход за полостью рта предупреждает заболевание десен и зубов, а также образование каймы. Мытье рук сульфированным мылом с предварительным обмыванием 1% раствором соды является обязательным. Прием пищи в цехе запрещается.

Рабочие свинцовых производств  должны обеспечиваться рациональным спецпитанием. Лечебно-профилактическое питание  выдается бесплатно согласно соответствующему постановлению. Для работающих с  неорганическими соединениями свинца Институтом питания разработан специальный рацион №3, включающий продукты с ограничением солей кальция, который каждую неделю чередуется с любым другим рационом лечебно-профилактического питания, применяемого на производстве. Смена указанных рационов питания способствует выведению свинца, предупреждая депонирование его в организме.

В комплексе с техническими и  санитарно-гигиеническими мероприятиями  по предупреждению хронических интоксикаций свинцом большое значение имеют  предварительные и периодические медицинские осмотры лиц, контактирующих со свинцом. Один из существенных видов профилактики интоксикации - своевременное и правильное проведение периодических медицинских осмотров для работающих на свинцовых предприятиях. Периодические медицинские осмотры проводятся в различные сроки: от 1 раза в 3 месяца, до 1 раза в 24 месяца в зависимости от характера производства. Периодический медосмотр осуществляется бригадой специалистов, в которой ведущими являются терапевт и невропатолог. Обязательны исследования крови на содержание гемоглобина, лейкоцитов, ретикулоцитов, базофильнозернистых эритроцитов, СОЭ, исследование мочи на содержание свинца.

Медицинскими противопоказаниями для работы со свинцом и его  неорганическими соединениями являются следующие:

- анемия;

- хронический гастрит;

- хронические заболевания печени  и желчевыводящих путей;

- выраженная вегетативная  дисфункция;

- хронические заболевания  периферической нервной системы;

- облитерирующий эндартериит;

-  наркомания и токсикомания, в том числе хронический алкоголизм;

- шизофрения и другие  эндогенные психозы.

 

Лабораторная диагностика

 

При бессимптомном течении и  уровне эритроцитарного протопорфирина более 35 мкг% (0,62 мкмоль/л) следует проверить содержание свинца в крови (забор крови производят в посуду, не содержащую свинца!).

Степени тяжести  отравления в зависимости от содержания свинца в крови 

I - менее 10 мкг% (менее 0,48 мкмоль/л) 

II - 10-19 мкг% (0,48-0,92 мкмоль/л) 

III - 20-44 мкг% (0,97-2,12 мкмоль/л)

IV - 45-69 мкг% (2,17-3,33 мкмоль/л) 

V - более 70 мкг% (более 3,38 мкмоль/л) 

Высокий уровень сывороточного железа. Анализ крови - снижение содержания Нb и Ht (гипохромная анемия); эозинофилия и базофильная зернистость эритроцитов, ретикулоцитоз (до 10%о). Повышение содержания порфиринов и Д-аминолевулиновой кислоты в моче (в десятки раз). Изменения, связанные с нарушением функций почек на поздних стадиях.

Специальные исследования. Тест с этилендиаминтетраацетатом кальция (Са-ЭДТА) положителен при содержании свинца в крови 25-44 мкг% (1,21-2,12 мкмоль/л). Пунктат костного мозга - высокий процент сидеробластов. Рентгенография. Рентгенография органов брюшной полости помогает выявить наличие частиц свинца в кишечнике. Рентгенография трубчатых костей выявляет уплотнение хрящевой ткани метафизов (плотные поперечные полоски).

 

Дифференциальный диагноз

 

Уровень эритроцитарного протопорфирина может быть повышен при ЖДА и, реже, при гемолитической анемии. Алиментарный синдром следует дифференцировать с синдромом острого живота. Нервно-мышечный синдром - с другими полиневропатиями. Церебральный синдром - с синдромом рассеянного внимания, задержкой умственного развития, аутизмом, деменцией, менингитом и заболеваниями, вызывающими эпилептиформные припадки.

 

Лечение

 

Режим:

При острых и тяжёлых отравлениях  - госпитализация в токсикологический центр, в других случаях - амбулаторное лечение. Лечение выраженных психопатологических расстройств, проводят в психиатрическом стационаре.

Диета:

При появлении симптомов отравления следует избегать чрезмерного приёма жидкости. Достаточное содержание кальция и железа в рационе. Снижение содержание жиров в рационе (для уменьшения абсорбции и кумуляции свинца).

Тактика ведения при острых отравлениях:

Промывание желудка через зонд (лучше 2% р-ром натрия гидрокарбоната) с последующим введением энтеросорбента (активированный уголь). Специфическая терапия. Инфузионная терапия и форсированный диурез. Симптоматическая терапия - сульфат магния, при возбуждении, судорогах - седуксен.

При хронических отравлениях:

При отравлении III-V степени необходимо известить местный отдел здравоохранения (СЭС). Выявление источника интоксикации (обследование дома и/или рабочего места), обследование членов семьи (выявление больных с бессимптомным течением).

При отравлении III-IV степени дезинтоксикационные препараты назначают внутрь; при отравлении V степени или III-IV степеней с развёрнутой клинической картиной – парентерально.

При отравлении IV-V степени следует  оградить больного от всех возможных  источников свинца и незамедлительно  выявить причину отравления. Содержание свинца в крови определяют через 7-10 дней после лечения комплексонами, затем 1 р/мес до достижения значений, соответствующих I степени отравления.

Специфическая терапия:

Комплексоны для приёма внутрь - сукцимер по 10мг/кг через каждые 8 ч в течение 5 дней, далее по 10 мг/кг через 12 ч в течение 2 нед. Если стабильная концентрация свинца в крови выше или равна 15 мкг%, курс лечения повторяют, но не ранее, чем через 2 нед.  Комплексоны для парентерального введения применяют только после нормализации выделительной функции почек. При V степени или клинических проявлениях интоксикации - димеркапрол 3-5 мг/кг глубоко в/м каждые 4 ч в течение 5-7 дней в сочетании с внутривенной инфузией тетацин-кальция 150 мг/кг/сут в течение 5 дней. При концентрации свинца в крови выше 45 мкг% (2,17 мкмоль/л) и бессимптомном течении отравления тетацин-кальций (50-75 мг/кг/сут) применяют ещё в течение 48-72 ч (без димеркапрола). При IV степени и без серьёзных клинических проявлений (например, энцефалопатии) - тетании-кальции 100 мг/кг/сут в течение 5 дней. Инъекции можно повторить через 5-7 дней. Пеницилламин внутрь длительно (3-6 мес).

Меры предосторожности:

Димеркапрол противопоказан при тяжёлом  поражении печени, стойком повышении  АД; возможны преходящие тошнота, рвота, повышение температуры тела, головная боль, повышение АД, гемолитические кризы при недостаточности Г6ФД; образует токсичные комплексы с препаратами железа.

Побочные эффекты сукцимера - нарушения  функций ЖКТ и печени, сыпь, носовые  кровотечения, миалгия. Побочные эффекты пеницилламина - желудочно-кишечные расстройства, почечная недостаточность, гранулоцитопения, нарушение функций печени.

Одновременно с пероральными комплексонами  не следует назначать витамины. При хронических отравлениях противопоказаны препараты брома, морфин, хлоралгидрат.

Беременность:

Отравление свинцом во время  беременности приводит к рождению недоношенных детей и преждевременному родоразрешению. Свинец обладает тератогенными свойствами. Целесообразно скрининговое измерение уровня эрит-роцитарного протопорфирина у детей до 6 лет без клинических проявлений отравления свинцом. Этот тест отрицателен при содержании свинца в крови до 25 мкг% (1,20 мкмоль/л). Тест с Са-ЭДТА - повышенное выделение свинца с мочой при введении в организм комплексонов; не имеет широкого применения в связи с трудностью и длительностью выполнения, что замедляет диагностический процесс и откладывает начало лечения.