Сердечные гликозиды

    Менее полярные сердечные гликозиды (дигоксин) лучше всасываются из желудочно-кишечного тракта (до 60—85% от принятой дозы) и на 20—25% связываются с альбуминами плазмы крови. Около 20% таких препаратов подвергается биотрансформации в печени с образованием неактивных метаболитов, а около 30% выводится с мочой в неизмененном виде. Наименее полярный сердечный гликозид дигитоксин характеризуется высокой биодоступностью при приеме внутрь (90—100% от принятой дозы) и в значительной степени связывается с альбуминами плазмы крови (90% и более). До 20—30% от принятой дозы дигитоксина экскретируется с желчью в неизмененном виде и затем вновь реабсорбируется из кишечника в кровь. В печени дигитоксин метаболизируется в значительных количествах и выделяется в основном с мочой и частично (около 25%) с калом в виде неактивных метаболитов.

    Всасывание  в желудочно-кишечном тракте происходит преимущественно путем пассивной  диффузии. Скорость всасывания снижается  при повышении кислотности среды, усилении перистальтики кишечника, нарушении микроциркуляции и отеке его стенки. Кроме того, всасываниюсердечных гликозидов препятствуют адсорбирующие, антацидные, вяжущие и слабительные средства, холиномиметики и некоторые антибиотики (например, аминогликозиды, тетрациклины, рифампицин). Усилению всасывания способствуют спирт этиловый, хинидин, фуросемид, цитостатики и спазмолитические средства.

    Распределение сердечных гликозидов в организме происходит относительно равномерно, хотя в надпочечниках, поджелудочной железе, кишечной стенке, печени и почках накапливаются в несколько больших количествах, чем в других органах. В миокарде обнаруживается не более 1% от принятой дозы препаратов этой группы. При систематическом применении препараты склонны к материальной кумуляции. Эта способность в наибольшей степени выражена у дигитоксина, в наименьшей — у строфантина К и коргликона.

    Из  структуры сердечных гликозидов, следует, что они имеют высокую  молекулярную массу, химически неустойчивы. Их терапевтические и токсические концентрации очень низкие, в связи с чем определение этих веществ, особенно в биологических материалах, представляет определенные трудности.

    Токсикокинетические и токсикодинамические параметры  дигоксина: терапевтическая доза 0,0004-0,0023 мкг/мл, токсическая 0,0014-0,0070 мкг/мл, летальная 0,0015-0,0300 мкг/мл; доля выведения с мочой 60-90%, период полувыведения из плазмы 4-100 ч.  
 
 
 
 
 
 

    Препараты сердечных гликозидов

    Препараты этой группы применяют при сердечной  недостаточности уже на протяжении многих десятилетий.

    Сердечные гликозиды (СГ) стимулируют сократительную деятельность сердца. Механизм действия связывают с увеличением внутриклеточного содержания натрия; обмен натрия на кальций приводит к увеличению содержания внутриклеточного кальция и повышению силы и скорости сердечных сокращений.

      Основные фармакологические эффекты  СГ:

    - усиление силы сердечных сокращений (позитивное инотропное действие): систола становится сильнее и короче, что приводит к увеличению сердечного выброса (ударного и минутного объема крови); удлинение диастолы (негативное хронотропное действие).

    - СГ способствуют замедлению сердечного ритма , что приводит к улучшению обменных процессов в миокарде и лучшему наполнению кровью камер сердца;

    - СГ замедляют проведение импульсов по проводящей системе (негативное дромотропное действие);

    - СГ снижают автоматизм водителя ритма - синусового узла, что связано с активацией блуждающего нерва.

    - СГ при увеличении дозы усиливают автоматизм расположенных ниже отделов проводящей системы миокарда (положительный батмотропный эффект).

    В основе механизма кардиотонического  действия СГ лежит влияние на калиево- натриевый насос кардиомиоцитов, обмен ионов кальция, высвобождение  катехоламинов из лабильных депо, а также на уровень циклического аденозинмонофосфата и энергетическое обеспечение сокращения миокарда.

    СГ  нормализуют основные показатели кровообращения: увеличивается ударный и минутный объем сердца, снижается венозное давление, повышается скорость кровотока, уменьшается объем циркулирующей плазмы крови. Ослабевают и исчезают явления гипоксии, уменьшаются симптомы сердечной недостаточности: одышка, отеки, цианоз.

    У строфантина и коргликона более  выражен систолический, а у препаратов наперстянки - диастолический эффект. Строфантин и коргликон практически не кумулируют, быстро и эффективно действуют и рекомендуются при различных видах сердечной недостаточности. С учетом путей выведения и в зависимости от сопутствующих заболеваний рекомендуют строфантин либо коргликон. Целанид и дигоксин оказывают сильный кардиотонический эффект, который медленно развивается и сохраняется на протяжении длительного времени. Применяются как при хронической, так и при острой форме сердечной недостаточности. Не следует, однако, забывать, что все препараты СГ следует применять с особой осторожностью, обращая пристальное внимание на совместимость с другими лекарственными средствами. Гипокалиемия , гиперкальциемия усиливают токсичность СГ. При совместном применении СГ с диуретиками-салуретиками , глюкокортикостероидами возможно усиление их токсического действия вследствие возникновения гипокалиемии , что требует одновременного применения препаратов калия. Для внутривенного введения сердечные гликозиды разбавляют изотоническим раствором. Внутримышечное введение дигоксина, целанида, строфантина очень болезненно, грозит возникновением некроза, не создает стабильной концентрации в крови. 

    Сердечные гликозиды: фармакокинетические группы

    1) Препараты наперстянки, препараты наперстянки пурпуровой

    Наперстянка

    Дигитоксин

    Кордигит

    2) Препараты наперстянки шерстистой

    Дигоксин

    Целанид

    Медилазид

    Лантозид

    3) Препараты наперстянки ржавой

    Дигален-нео

    4) Препараты горицвета

    Трава горицвета весеннего

    Адонизид  сухой

    Адонизид

    5) Препараты строфанта

    Строфантин  К

    Строфантидина ацетат

    6) Препараты ландыша

    Настойка  ландыша

    Коргликон

    7) Препараты желтушников

    Кардиовален 
 

     Характеристика дигоксина, сторофантина, коргликона, дигитоксина, ацетилдигоксина

    Дигоксин

    Международное наименование:                        

    Дигоксин (Digoxin)

    Групповая принадлежность:

    Кардиотоническое  средство-сердечный гликозид

    Cинонимы: C edoxin, Cordioxyl, Digolan, Digoxin, Dilanacin, Dixina,

    Lanacordin, Lanacrist, Lanicor, Lanoral, Lanoxin, Natidigoxine, Oxydigi toxin и др.

    Белый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, очень мало - в спирте.

    По  действию на кровообращение близок  к другим сердечным гликозидам.

    Обладает  высокой кардиотоническай активностью: 1 г препарата содержит 4000 (3277 - 4347) КЕД или 1950 - 2600 ГЕД. Оказывает  сильное систоли ческое действие, относительно сильно замедляет сердечный ритм. Оказывает также относительно выраженный диуретический эффект. По сравнению с диги токсином быстрее выводится из организма и менее способен к кумуляции в организме. Дигоксин меньше, чем дигитоксин и другие гликозиды наперстянки, связывается с белками сыворотки крови и приближается в этом отношении к строфантину.

    Дигоксин  хорошо всасывается при приеме  внутрь. Кардиотонический эффект  наступает обычно через 1 - 2 ч  и достигает максимума в течение 8 ч.

    При  введении в вену действие наблюдается  через 20 - 30 мин и достигает  максимума через 3 ч.

    Применяют  при хронической недостаточности  кровообращения I - IIА и

    IIБ  степени, а также при тахиаритмической  форме мерцания предсердий,  пароксизмальной мерцательной аритмии, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.

    Назначают  дигоксин внутрь или внутривенно  (струйно или капельно).

    Быстрое  всасывание и высокая активность  дают возможность получить необходимый  терапевтический эффект при приеме препарата внутрь. К внутри венным инъекциям прибегают при тяжелых нарушениях кровообращения.

    Внутрь  дигоксин назначают обычно в  первый день по 0, 25 мг (1 таблетка) 4 - 5 раз с равными промежутками (1 - 1, 25 мг в сутки), в последующие дни дают по 0, 25 мг 3 - 1 раз в сутки. Дозу уточняют, учитывая показатели

    ЭКГ,  дыхания, диуреза. В зависимости  от эффекта повторяют прежнюю  дозу или ее постепенно уменьшают.  Больной должен находиться под  тщательным врачебным наблюдением.

    После достижения необходимого терапевтического эффекта переходят на лечение поддерживающими дозами дигоксина: 0, 5 - 0, 25 - 0, 125 мг (2 - 1  1/2 таблетки) в день. Обычно в течение 1 - 1, 5 нед (иногда раньше) удается подобрать нужную для больного поддерживающую дозу гликозида для длитель ного применения.

    В  ы с ш а я с у т о  ч н а я д о з а дигоксина  для взрослых 0, 0015 мг (1, 5 мг).

    Дозы  для детей подбирают строго  индивидуально; ориентировочно для  "насыщения" применяют препарат  из расчета 0, 05 - 0, 08 мг/кг. Это коли чество может быть введено за 1 - 2 дня (метод быстрой дигитализации), или за 3 - 5 дней, или в течение 6 - 7 дней (медленное "насыщение").

    Для  инъекций дигоксин назначают  взрослым в дозе 0, 25 - 0, 5 мг (1  2 мл 0, 025 % раствора); вводят медленно, в вену в 10 мл 5 %, 20 % или 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида в первые дни 1 - 2 раза в день, в дальнейшем - по 1 разу в день (в течение 4  5 дней), после чего переходят на прием препарата внутрь в поддерживающих дозах. Для капельного вливания разводят 1 - 2 мл 0, 025 % раствора в 100 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят в вену со скоростью 20 - 40 капель в минуту.

    При  передозировке возможны замедление  проводимости сердца, бигеминия,  тошнота, рвота, потеря аппетита и другие побочные явления, наблюдаю щиеся при передозировке других сердечных гликозидов.

    Применение  дигоксина требует осторожности  при острой коронарной не достаточности,  особенно при остром инфаркте миокарда с желудочковой экстрасистолией, а также при активном миокардите и выраженной брадикардии.

    Дигоксин  противопоказан при блокадах  сердца и интоксикации ранее  при менявшимися препаратами  наперстянки.

    У  больных с почечной недостаточностью  дозу уменьшают (примерно в 2 раза).

    Введение  строфантина допускается при  необходимости не ранее чем  через 24 ч после отмены дигоксина.

    Формы  выпуска: таблетки по 0, 25 мг (0, 00025 г) и по О, 1 мг (0, 0001 г) для  детей; 0, 025% раствор (0, 25 мг) в ампулах по 1 мл. 

    Дигитоксин                                           

    Международное наименование:

    Дигитоксин (Digitoxin)

    Групповая принадлежность:

    Кардиотоническое  средство-сердечный гликозид

Гликозид, получаемый из разных видов наперстянки (Digitalis purpurea

    L., Digitalis lanata Ehrh. и др.).

    Cинонимы: Cardigin, Carditoxin, Cordalen, Cristapurat, Cristodigin,

    Digimerck, Digitin, Digitoxin, Digitoxinol, Digitoxosidum, Digotin,

    Purodigin и др.

    Белый  кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, ма ло - в спирте.

    Является  наиболее активным гликозидом  наперстянки пурпуровой; содер жится  также в наперстянке шерстистой  и в других видах наперстянки; 1 г дигитоксина содержит 8000 - 10000 ЛЕД или 1911 - 2271 КЕД. Относительно  быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Дей ствие начинает проявляться через 2 - 4 ч после приема, максимальный эффект отмечается через 8 - 12 ч. Обладает сильно выраженным кумулятивным эффектом.

    Назначают  главным образом при хронической сердечной недостаточности,  требующей длительного лечения, особенно при наклонности к тахикардии.

    Доза  и продолжительность лечения  должны быть строго индивидуальными;  в связи с кумулятивными свойствами  относительно легко могут развиться  побочные явления, характерные для передозировки.