Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца

• Курение – один из наиболее важных факторов развития ИБС. Курение с высокой степенью вероятности способствует развитию ИБС, особенно если комбинируется с повышением уровня общего холестерина. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления.
• Важным фактором риска ИБС является сахарный диабет. При наличии диабета риск ИБС возрастает в среднем более чем в 2 раза. Больные СД часто страдают коронарной болезнью и имеют худший прогноз, особенно при развитии инфаркта миокарда. Полагают, что при длительности явного сахарного диабета 10 лет и более, независимо от его типа, все больные имеют достаточно выраженный атеросклероз. Инфаркт миокарда – самая частая причина смерти пациентов с диабетом.
• Эмоциональный стресс может играть роль в развитии ИБС, инфаркта миокарда или привести к внезапной смерти. При хроническом стрессе сердце начинает работать с повышенной нагрузкой, повышается артериальное давление, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ к органам. Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний от стресса необходимо выявить причины его возникновения и попытаться уменьшить его воздействие.
• Гиподинамию или недостаточную физическую активность по праву называют болезнью ХХ, а теперь и ХХI, века. Она представляет собой еще один устранимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для сохранения и улучшения здоровья важно быть физически активным. В наше время во многих сферах жизни отпала необходимость в физическом труде. Известно, что ИБС в 4-5 раз чаще встречается у мужчин в возрасте до 40-50 лет, которые занимались легким трудом (по сравнению с выполняющими тяжелую физическую работу); у спортсменов низкий риск ИБС сохраняется лишь в том случае, если они остаются физически активными после ухода из большого спорта.
• Артериальная гипертония хорошо известна, как фактор риска ИБС. Гипертрофия (увеличение размеров) левого желудочка как следствие артериальной гипертонии – независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни.
• Повышенная свертываемость крови. Тромбоз коронарной артерии – важнейший механизм образования инфаркта миокарда и недостаточности кровообращения. Он способствует и росту атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Нарушения, предрасполагающие к повышенному образованию тромбов, являются факторами риска развития осложнений ИБС.
• метаболический синдром.
• Стрессы.

5.Гипертония как фактор риска ИБС 

Значение повышенного АД как ФР развития ИБС, и сердечной недостаточности доказано многочисленными исследованиями. Его значимость еще больше возрастает, если учесть, что 20-30 % лиц среднего возраста в России страдают АГ и при этом 30-40 % из них не знают о своем заболевании, а те, кто знает, лечатся нерегулярно и плохо контролируют АД. Выявить этот Фактор Риска очень просто, а многие исследования, в том числе проведенные в других странах, убедительно доказали, что путем активного выявления и регулярного лечения АГ можно приблизительно на 42-50 % снизить смертность на 15 % — от ИБС. Причины недостаточной эффективности лечения АГ как меры профилактики ИБС пока остаются предметом дискуссии. 
Необходимость медикаментозного лечения пациентов с АД выше 180/105 мм рт.ст. не вызывает особого сомнения. Что касается случаев «мягкой» АГ (140—180/90-105 мм рт.ст.), то принятие решения о назначении длительной медикаментозной терапии может оказаться не совсем простым. В подобных случаях, как и при лечении дислипидемий, можно исходить из оценки общего риска: чем выше риск развития ИБС, тем при более низких цифрах повышенного АД следует начинать медикаментозное лечение. В то же время важным аспектом контроля АГ остаются немедикаментозные мероприятия, направленные на модификацию образа жизни. Доказана эффективность снижения массы тела, особенно «верхнего» ожирения, умеренного ограничения потребления ионов Na (до 2 г), умеренности в потреблении алкоголя, регулярных физических упражнений, увеличения потребления калия. Нет доказательств эффективности повышения потребления ионов кальция, магния, рыбьего жира, а также целесообразности релаксации, умеренности в потреблении кофеина. При небольшом повышении АД перечисленных мер иногда бывает достаточно для его нормализации и снижения дозы гипотензивных препаратов. 
В случае медикаментозного лечения АГ обычно используют ступенчатые схемы: начинают с лечения одним препаратом, а в случае его малой эффективности добавляют препараты из другой фармакологической группы. Чаще всего терапию начинают с диуретинов и b-блокаторов, однако можно начать и с любого препарата, входящего в одну из 5-ти групп наиболее популярных гипотензивных средств. При выборе начальной гипотензивной терапии исходят из наличия сопутствующих состояний и других факторов риска. Наиболее перспективными гипотензивными препаратами являются ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину. 
 
Также повышенное систолическое давление является причиной гипертрофии миокарда левого желудочка(рис.3), что по данным ЭКГ повышает развитие атеросклероза коронарных артерий в 2-3 раза. 

рис.3 
 
 

Результаты последующих клинических и, особенно, эпидемиологических наблюдений не оставляют сомнения, что гипертония является важнейшим фактором риска ИБС. На основании 14-летних проспективных исследований в Фремингеме обнаружено, что между развитием ИБС и уровнем артериального давления существует прямая корреляция. Даже при уровне давления в опасной зоне у мужчин до 50 лет (140/90— 150/94 мм рт. ст.) ИБС развивалась в 2 раза чаще, чем при нормальном давлении . Такие же данные получены многими другими исследователями, в том числе в нашей стране. 
 
Двадцатилетние наблюдения, относящиеся к военнослужащим в Британии и США, привели Р. Д. Прайнис (1975) к выводу, что даже очень незначительная разница в артериальном давлении имеет значение в разграничении групп, у которых в дальнейшем разовьется или не разовьется ИБС. 
 
По сводным данным,артериальная гипертония (систолическое давление 140, диастолическое > 90 мм рт. ст.) у мужчин в возрасте 35—44 лет увеличивает риск развития ишемической болезни в 1,5—6 раз. В упомянутой выше группе здоровых мужчин, инженеров НИИ в возрасте от 35 до 44 лет, артериальная гипертония (≥160/95 мм рт. ст.) была обнаружена Н. А. Кручининой в 13,9% случаев, а среди 56 человек с ИБС — в 3 раза чаще (36%).  
 
Основываясь на наблюдениях о частоте сочетания атеросклероза и гипертонии, А. Л. Мясников (1960) выдвинул теорию, согласно которой атеросклероз и гипертония являются единой болезнью. Сущность ее заключается в центральных нервных нарушениях и связанных с ними нарушениях функции и структуры артериальной стенки. Опыт все же показывает, что эти заболевания очень часто протекают изолированно.  
 
Действительно, в некоторых случаях одна и та же причина (например, психоэмоциональное перенапряжение) может способствовать развитию и того и другого заболевания. Но, вероятно, характер этого перенапряжения, разные условия, разная наследственная основа определят, разовьется или не разовьется то или иное заболевание. Хорошо известна «блокадная» и «постблокадная» гипертония в Ленинграде, которая определенно не сопровождалась увеличением частоты случаев атеросклероза. 
 
Нарушение липидного обмена, наследственные гиперлипопротеидемии являются основой для развития атеросклероза, но не гипертонии. Против представления о единой патогенетической основе гипертонической болезни и ИБС говорит отсутствие параллелизма в их распространении. В то время, например, как с 1955 по 1964 г. смертность от ИБС у мужчин повсеместно в цивилизованных странах увеличилась, смертность от гипертонической болезни в большинстве стран уменьшилась или мало изменилась, а в Японии (где смертность от ИБС не наросла) увеличилась.  

6.Лечение артериальной гипертонии и ИБС. 

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) по–прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах . В 1991 году Dzau и Braunwald предложили концепцию сердечно–сосудистого континуума (cardiovascular continuum), представляющего собой цепь последовательных событий, приводящих в финале к развитию застойной сердечной недостаточности и смерти больного. Пусковыми звеньями этого «фатального каскада» являются сердечно–сосудистые факторы риска, артериальная гипертония (АГ), а также сахарный диабет.

Многочисленные  исследования доказывают наличие прямой взаимосвязи между уровнем артериального давления (АД) и риском сердечно–сосудистых осложнений. Еще А.Л. Мясников в 1965 г. в монографии «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» подчеркивал, что «сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над «чистыми» формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе». Мета–анализ, основанный на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400000 больных, еще раз подтвердил, что вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД [5]. Кроме того, АГ является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда (ИМ), острого и преходящего нарушения мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, общей и сердечно–сосудистой смертности [4–7]. В свою очередь, наличие у больного с АГ ИБС, независимо от ее формы (стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, перенесенная операция реваскуляризации миокарда) может рассматриваться как «сопутствующее клиническое состояние», в значительной степени влияющее на общий сердечно–сосудистый риск пациента.Рекомендуется относить больного, страдающего одновременно ГБ и ИБС, к группе очень высокого риска .

Взаимосвязь между АГ и ИБС вполне объяснима. Во–первых, оба заболевания имеют одинаковые факторы риска (табл. 1), во–вторых, механизмы возникновения и эволюции АГ и ИБС во многом похожи. Так, считается общепризнанной роль эндотелиальной дисфункции (ЭД) в развитии как АГ, так и ИБС. Дисбаланс между прессорной и депрессорной системами регуляции тонуса сосудов вызывает на начальных этапах повышение уровня АД, а впоследствии стимулирует процессы ремоделирования сердечно–сосудистой системы, затрагивающие левый желудочек, магистральные и регионарные сосуды, а также микроциркуляторное русло. На уровне коронарных артерий ЭД стимулирует атерогенез, приводящий к формированию, а в конечном итоге, к дестабилизации бляшки, ее разрыву и развитию инфаркта миокарда (ИМ). Особый интерес вызывает тот факт, что нарушения эндотелий–зависимой регуляции тонуса коронарных артерий создают дополнительный динамический стеноз к уже имеющемуся анатомическому.

Не менее значимо, что гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), независимый фактор риска сердечно–сосудистых осложнений, может сочетаться с ишемией миокарда даже в отсутствие атеросклероза коронарных артерий. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что при ГЛЖ происходит снижение функционального резерва коронарного кровотока, обусловленное рядом механизмов:

– нарушение  ауторегуляции тонуса коронарных сосудов;

– морфологические  изменения сосудистой стенки, увеличение отношения толщины медиального  слоя к диаметру просвета сосуда;

– уменьшение плотности капилляров и резистивных  артериол в миокарде;

– несоответствие между темпами прогрессирования ГЛЖ и скоростью неоваскуляризации;

– увеличение давления наполнения ЛЖ, способствующее ухудшению перфузии миокарда, особенно эндокардиальных слоев;

– сдавление  коронарных сосудов во время систолы  на фоне увеличения объема кровоснабжения миокарда в результате ГЛЖ.

Таким образом, АГ и ИБС – заболевания  с одинаковыми факторами риска, сходными механизмами развития и  прогрессирования, негативно влияющие на общий сердечно–сосудистый риск больного. Формирование представления  об АГ и ИБС в рамках единого сердечно–сосудистого континуума наглядно демонстрирует, что целью лечения должны быть не отдельные заболевания, а больной в целом.

Лечение больных, страдающих одновременно ИБС  и АГ, требует комплексного подхода, то есть одновременного воздействия на оба состояния. Первостепенной задачей лечения является максимальное снижение общего риска сердечно–сосудистых заболеваний и смертности за счет предупреждения ИМ, мозгового инсульта и хронической почечной недостаточности, обратного развития поражения органов–мишеней. В качестве задач второго ряда следует рассматривать уменьшение клинических проявлений и улучшение качества жизни. Говоря об ИБС, прежде всего это уменьшение частоты и продолжительности приступов стенокардии, а также предотвращение ее прогрессирования. Задачей собственно антигипертензивной терапии является достижение и стабильное поддержание АД на целевом уровне (ниже 140/90 мм рт.ст.).

Воздействие на факторы риска

При разработке терапевтической стратегии нельзя забывать о необходимости проведения немедикаментозных мер (табл. 1). Последнее подразумевает проведение таких мероприятий, как прекращение курения, снижение избыточной массы тела, поддержание регулярной физической активности, соблюдение диеты с низким содержанием жиров и поваренной соли (2–4 г), ограничение употребления алкоголя (не более 20–30 г этанола в сутки для мужчин и 10–20 г для женщин). К коррекции факторов риска можно также отнести лечение сахарного диабета, прием гиполипидемических препаратов при наличии дислипидемии.