Анафилактический шок

деле является результатом  анафилактического шока на ужаление насекомыми при

отсутствии своевременной и интенсивной терапии.

При менее тяжелом  течении шока "малая симптоматика" может быть представлена

следующими явлениями: чувство жара с резкой гиперемией кожных покровов, общее

возбуждение или, наоборот, вялость, депрессия, беспокойство, страх  смерти,

пульсирующая головная боль, шум или звон в ушах, сжимающие  боли за грудиной.

Могут отмечаться кожный зуд, уртикарная (иногда сливная) сыпь, отеки типа

Квинке, гиперемия склер, слезотечение, заложенность носа, ринорея, зуд и

першение в горле, спастический сухой кашель и др. Вслед за продромальными

явлениями очень  быстро (в срок от нескольких минут  до часа) развиваются

симптомы и синдромы, обусловливающие дальнейшую клиническую  картину.

Генерализованный кожный зуд и крапивница имеют место далеко не во всех

случаях. Как правило, при тяжелом течении анафилактического шока кожные

проявления (крапивница, отек Квинке) отсутствуют. Они могут появиться

спустя 30—40 мин. от начала реакции и как бы завершают  ее. По-видимому, в

данном случае артериальная гипотония тормозит развитие уртикарных высыпаний и

реакций в месте  ужаления. Они появляются позже, когда нормализуется

артериальное давление (при выходе из анафилактического  шока).

Обычно отмечается спазм гладкой мускулатуры внутренних органов с клиническими

проявлениями бронхоспазма (кашель, экспираторная одышка), спазм мускулатуры

желудочно-кишечного  тракта (спастические боли по всему  животу, тошнота,

рвота, диарея), а  также спазм матки у женщин (боли внизу живота с

кровянистыми выделениями  из влагалища). Спастические яв­ления усугубляются

отеками слизистых  оболочек внутренних органов (дыхательного и

пищеварительного  тракта). При выраженном отечном  синдроме и локализации

патологического процесса на слизистой оболочке гортани может  развиться

картина асфиксии. При  отеке пищевода отмечаются явления  дисфагии.

При системных аллергических  реакциях сердце является ор­ганом-мишенью (прямое

влияние медиаторов на миокард). Отмечается тахикардия, больные  жалуются на

боли в области  сердца сжимающего характера. На ЭКГ, снятой во время

анафилактического шока и в течение недели после  него, регистрируются

нарушения сердечного ритма, диффузное нарушение трофики  миокарда с дальнейшей

нормализацией ее в  динамике.

При нетяжелой анафилактической реакции отмечаются гипоксемия и  гипокапния.

При тяжелом анафилактическом шоке гипоксемия более выражена и  развиваются

гиперкапния и ацидоз.

Гемодинамические  расстройства при анафилактическом шоке бывают различной

степени тяжести  — от умеренного снижения артериального  давления с

субъективным ощущением  полуобморочного состояния до тяжелой  гипотензии с

длительной потерей  сознания (в течение часа и дольше). Характерен вид

такого больного: резкая бледность (иногда синюшность) кожных покровов,

заострившиеся черты  лица, холодный липкий пот, иногда пена изо рта. При

обследовании: артериальное давление очень низкое или не определяется, пульс

частый, нитевидный, тоны сердца глухие, в ряде случаев  почти не

прослушиваются, может  появиться акцент II тона над легочной артерией. В

легких жесткое  дыхание, сухие рассеянные хрипы. Вследствие ишемии центральной

нервной системы  и отека серозных оболочек мозга  могут наблюдаться тонические

и клонические судороги, парезы, параличи. В этой стадии нередко происходят

непроизвольная дефекация  и мочеиспускание. При отсутствии своевременной и

интенсивной терапии  возможность летального исхода очень  велика. Однако и

своевременная энергичная помощь не всегда может его предотвратить.

В течении анафилактического шока могут отмечаться 2—3 волны резкого падения

АД. С учетом этого  явления все больные, перенесшие анафилактический шок,

должны быть помещены в стационар. При обратном развитии реакции (при выходе

из анафилактического  шока) нередко в конце реакции  отмечаются сильный озноб,

иногда со значительным повышением температуры, резкая слабость, вялость,

одышка, боли в области  сердца. Не исключена возможность  развития поздних

аллергических реакций. Так, существовала больная, у которой  на 4-е сутки

после перенесенного  анафилактического шока на ужаление осой развился

демиелинизирующий процесс. Больная погибла на 14-е сутки от аллергического

энцефаломиелорадикулоневрита.

После перенесенного  анафилактического шока могут развиться  осложнения в виде

аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, невритов и диффузного

поражения нервной  системы, вестибулопатии и др. В некоторых случаях

анафилактический  шок является как бы пусковым механизмом ла­тентно

протекающих заболеваний, аллергического и неаллергического генеза.

               4.Диагноз и дифференциальный  диагноз.              

Диагноз анафилактического  шока в большей части случаев  не представляет

затруднений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией

лекарственного препарата  или ужалением насекомым, харак­терные клинические

проявления без  труда позволяют поставить диагноз  анафилактического шока. В

постановке правильного  диагноза одно из главных мест отводится

аллергологическому анамнезу, естественно, если его удается собрать. Как

правило, развитию анафилактического  шока в анамнезе предшествуют более  легкие

проявления аллергической  реакции на какой-то медикамент, пищевой  продукт,

ужаление насекомым или симптомы холодовой аллергии. При развитии молниеносных

форм шока, когда  больной не успевает сказать окружающим о контакте с

аллергеном, диагноз  может быть поставлен только ретроспективно.

Дифференцировать  анафилактический шок необходимо от острой сердечно-

сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, эпилепсии (при судорожном

синдроме с потерей  сознания, непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием),

внематочной беременности (коллаптоидное состояние в сочетании с резкими

болями в низу живота и кровянистыми выделениями  из влагалища), солнечных и

тепловых ударов, синокаротидных обмороков и др.

                            5.Лечение.     

     Уложить больного, повернуть его голову в сторону и держать нижнюю челюсть во избежание асфиксии рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить.

Выше места введения медикамента (или укуса насекомых, или введения аллергена при специфической гипосенсибилизации) необходимо по возможности наложить жгут. Место введения аллергена или лекарственного препарата обколоть 0,1% раствором адреналина (1-0,5 мл) и приложить к нему лед для предотвращения всасывания аллергена. При укусе пчелы, осы жало и мешочек с ядом удаляют, так как всасывание аллергена продолжается еще 20 - 30 мин. Ни в коем случае нельзя массировать место укуса перепончатокрылых во избежание усиления всасывания яда.

Внутримышечно ввести 2 мл 1% раствора супрастина или 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 2 мл 1 % раствора димедрола. (Пипольфен нельзя вводить больным анафилактическим шоком и другими аллергическими заболеваниями от аминазина вследствие общих антигенных свойств этих препаратов).

Внутримышечно или  внутривенно ввести 30-120 мг преднизолона (в зависимости от тяжести шока) или 125 мг гидрокортизона (предназначенного для внутривенного введения, а не в суспензии) или 4-8 мг дексаметазона. Аллергия к глюкокортикоидным гормонам встречается крайне редко и возникает, как правило, от примесей, находящихся в ампулированных препаратах. При анафилактическом шоке от АКТГ комплекс лечебных мероприятий такой же.

   При отсутствии эффекта через 10-15 мин введение адреналина по 0,5 мл повторять до выведения больного из тяжелого состояния.

При выраженном бронхоспазме ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% раствора глюкозы.

При левожелудочковой недостаточности внутривенно ввести 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 10 мл 40% раствора глюкозы.

Увлажненный 50% кислород лучше давать с помощью кислородного аппарата.

При анафилактическом шоке от пенициллина после выведения  больного из тяжелого состояния, ликвидации асфиксии и гипотонии внутримышечно  ввести 1 000 000 ЕД пенициллиназы с 2 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При подозрении на отек мозга, легких внутривенно или внутримышечно  ввести 2 мл лазикса.

При отсутствии стойкого эффекта и тяжелом состоянии  больного через 30-40 мин начать внутривенное капельное вливание 2 мл 0,2% раствора норадреналина или 2 мл 0,1% раствора адреналина с 300 мл 5% раствора глюкозы  или изотонического раствора натрия хлорида. В капельницу добавить 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 2 мл 5% раствора эфедрина, 1 мл 1% раствора мезатона. При судорогах и сильном возбуждении внутривенно через резиновую трубку капельницы можно ввести 1-2 мл дроперидола (2,5-5 мг).

При молниеносном течении  анафилактического шока и предельно  тяжелом состоянии больного адреналин, антигистаминные препараты, эуфил-лин ввести сразу же внутривенно раздельно. Особенно быстро разлагается преднизолон в смеси с другими лекарственными препаратами.

При нарастании стридорозного дыхания и асфиксии в связи с отеком гортани показана срочная трахеотомия.

Если лечение анафилактического  шока начато поздно в состоянии комы, дыхательного ацидоза, то введение адреналина и препаратов сходного действия бесполезно, так как в кислой среде они  могут вызывать обратный, брон-хоспастический эффект. В этих случаях внутривенно вводят эуфиллин, преднизолон, кордиамин. 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Адреналин при анафилактическом шоке нужно вводить под контролем  артериального давления и сердечной  деятельности больного, так как резкая передозировка препарата может  вызвать фибрилляцию желудочков сердца.

Совершенно нецелесообразно  вводить при анафилактическом шоке такие медикаменты, как хлорид кальция, глюконат кальция, тиосульфат натрия, кокарбоксилаза, новокаин и др., которые не являются жизненно необходимыми, а в некоторых случаях (при аллергии к новокаину, тиамину) могут вызвать резкое ухудшение состояния больного.

После анафилактического  шока больные нуждаются в лечении  глюкокортикоидными гормонами в  течение 7-20 дней, начиная с 40-60 мг преднизолона, в зависимости от тяжести, заболевания и его осложнений, состояния больного, сопутствующих заболеваний, показателей ЭКГ, крови, мочи и др., со сравнительно быстрым его снижением в последующие дни. Это крайне необходимо для предупреждения поздних органных осложнений со стороны многих органов и систем.

Транспортировка больного возможна только после купирования  основного симптомокомплекса шока и нормализации артериального давления. При недостаточно интенсивной терапии вновь может наступить падение артериального давления или резкое возбуждение.            

                          6.Профилактика                         

Профилактика во многом зависит от тщательно собранного аллергологического

анамнеза. Во-первых, по наблюдениям, ни в одном случае не развивался

анафилактический  шок, если больной не контактировал  ранее с данным аллергеном

(не получал данный  лекарственный препарат или близкий  к нему по химическому