Схема действия антидепрессантов

Исследования показали, что многие антидепрессанты, в частности  флуоксетин, могут увеличить вероятность  суицида в первые месяцы терапии, особенно у детей и подростков. Чаще всего это связано с быстро наступающим стимулирующим, энергизирующим действием, которое возникает прежде наступления истинного антидепрессивного эффекта. Следовательно, по-прежнему суицидоопасный больной таким образом может получить достаточно энергии и сил, чтобы реализовать суицидальные мысли на фоне все ещё сохраняющегося плохого настроения и тоски. Кроме того, многие антидепрессанты могут вызвать или обострить в начале терапии тревогу, бессонницу или раздражительность, импульсивность, что тоже может привести к повышению риска суицида. Широкую известность в США получили случаи суицида и других видов агрессивного поведения на фоне приёма флуоксетина (прозака), публикации в СМИ и судебные иски к фармакологической компании Eli Lilly по этому поводу.

Приём антидепрессантов (не только СИОЗС, но и СИОЗСиН) может  индуцировать гипоманию, манию, психозы как у пациентов с биполярным аффективным расстройством, так и у пациентов без него.

При резком прекращении  терапии ТЦА, ИМАО, СИОЗС или антидепрессантом некоторых других групп, а иногда и при снижении дозировки, возможен синдром отмены, чаще всего включающий в себя гриппоподобные симптомы, бессонницу, тошноту, сенсорные расстройства, гипервозбуждение и длящийся, как правило, до одной-двух недель. Синдром отмены СИОЗС проявляется головокружением, бессонницей, нервозностью, тошнотой, ажитацией, вялостью, головной болью, рвотой, поносом, нестабильной походкой, тремором, парестезиями, тревогой и другой симптоматикой. Чаще всего этот синдром возникает при отмене пароксетина или венлафаксина.

При сочетанном приёме антидепрессантов различных групп, в особенности  при комбинации ИМАО и СИОЗС, ИМАО и кломипрамина, возможна потенциально смертельная побочная реакция (серотониновый синдром); в редких случаях она встречается и при монотерапии СИОЗС. Чаще всего эта реакция обратима при отмене антидепрессанта, однако требует индивидуального ухода и симптоматической терапии; при злокачественном варианте серотонинового синдрома (который может возникать как следствие политерапии ИМАО и СИОЗС) велик риск летального исхода. В целях профилактики серотонинового синдрома при переходе с СИОЗС на ИМАО либо с флуоксетина на ИМАО или СИОЗС необходимо выдержать определённый перерыв в терапии (между приёмом СИОЗС и ИМАО — две недели).

7.Привыкание к антидепрессантам.

Аддикция или зависимость  от некоторых препаратов, особенно алкоголя и опиатов, представляет большую проблему для здравоохранения. DSM-IV определяет «химическую зависимость» как сочетание толерантности, синдрома отмены и компульсивного поведения, связанного с приемом препарата, сопровождающегося обычно желанием получить позитивный эффект от данного препарата. Зависимость, в том понимании смысла этого слова, которое принято на сегодняшний день, не возникает при использовании большинства классов антидепрессантов.

Однако убежденность, что антидепрессанты вызывают зависимость, тем не менее, широко распространена в обществе. Этому способствуют анекдотические сообщения, в которых авторы сообщали об имевшихся у них тяжелых симптомах отмены и трудностях при прекращении приема антидепрессантов.

В буквальном и переносном смысле все лекарства в некоторой  степени вызывают зависимость. Люди оказываются на «крючке» не столько самого лекарства, сколько идеи лекарства как универсального решения в случаях психических расстройств. Тонкое взаимодействие между реальным действием лекарства и зависимостью и подпитывает процесс увлечения лекарствами, как если бы это был заговор добра.

На основании этого  привыкание приравнивается к побочным эффектам препаратов и даже к лекарственной терапии вообще. Можно предположить, что предметом споров может служить обоснованность использования термина «привыкание» или «пристрастие».

Однако было бы странно, если бы психотропные препараты не вызывали некоторые симптомы отмены при прекращении их приема. Они принимаются относительно длительный период времени, и при их применении, имеет место значительная адаптация рецепторов. При отмене препарата эти изменения будут отражаться в нарушении баланса в работе нейротрансмиттеров и субъективно ощущаемых нежелательных явлениях. В проспективном обзоре 97 пациентов, прекративших прием СИОЗС, в среднем развитие симптомов наступало в течение 2 дней. Заметные эффекты часто возникали при приеме больших доз и при длительном лечении. В период менее пяти недель симптомы отмены очень редки и не должны быть ожидаемы. Синдром отмены, если он наступает, особенно выражен у новорожденных, чьи матери лечились серотонинергическими препаратами вплоть до родоразрешения.

Закономерно то, что существует определенное число случаев, когда течение отклоняется от нормального, что может способствовать быстрой отмене препарата. При этом наиболее выражены симптомы отмены у препаратов с относительно коротким периодом полувыведения, таких как пароксетин и венлафаксин. У СИОЗС и венлафаксина наблюдаются следующие симптомы: нарушение равновесия (слабость или даже головокружение), сенсорные нарушения (например, головная боль), гастроинтестинальные нарушения (например, тошнота), общие соматические нарушения (например, вялость), нарушения сна и аффективные. Конечно, информация о возможности развития этих эффектов должна входить в перечень информации, которую получает пациент. Эти эффекты могут прекратиться при возобновлении приема отмененного препарата или их можно избежать при замене отмененного препарата флуоксетином, так как он имеет более длительный период полувыведения.

В отношении дискуссии  по поводу слов и их значений можно  сказать, что некоторые авторы считают, что слово «отмена» следует использовать как синоним зависимости и аддикции, а термин «прекращение» следует использовать в тех случаях, когда симптомы слишком слабые, чтобы их считать проявлением серьезной проблемы. Ключевой вопрос - частота и тяжесть симптомов отмены. Симптомы отмены после длительного применения антидепрессантов – это симптомы не относящиеся к заболеванию, но только к снижению дозы или отмене препарата.

Они должны дифференцироваться от реккуренции настоящего депрессивного  эпизода и от возврата симптомов в более тяжелой форме. К сожалению, измерение симптомов отмены не имеет ясности и в условиях их ожидания могут быть неправильно оценены. Наиболее чувствительной оценкой будет, скорее всего, то, что эффекты отмены вообще обнаружены. Однако совершенно неправильно было бы подразумевать, что завершение лечения у большинства пациентов представляет серьезную проблему. При сравнении показателей, которые получаются у клиницистов и пациентов, в ходе двойных слепых исследований, достигается высокий уровень соответствия. Это важно, так как иногда делаются заявления, что фармацевтические компании и врачи находятся в сговоре по отрицанию тяжести этих симптомов.

Заключение

В заключение, отойдем  от вопроса о привыкании к препарату  и посмотрим на все это с  точки зрения, важной для практических задач. Конечно, остается возможность того, что пациенты, прекратившие прием препаратов, могут иметь рецидив симптомов тревоги и депрессии, которые побуждают к использованию антидепрессантов. В тех случаях, когда это происходит, должен быть сделан клинический выбор между продолжением терапии при контроле симптоматики и прекращением терапии с риском возврата симптомов. Нет убедительных данных, что использование антидепрессантов способствует возвращению тревоги или небольшому ухудшению депрессивных симптомов, но очевидно, что цена и преимущества длительного лечения любым препаратом должны быть оценены в каждом отдельном случае.

В заключение, эксперты сходятся во мнении, что антидепрессанты не вызывают зависимости в общепринятом смысле этого слова, которое, к примеру, применимо к опиатам. Однако, что может быть применимо и ко всем антидепрессантам, их преимущества сопоставляются с нежелательными явлениями. Эти нежелательные явления включают соматические симптомы отмены. Широта распространения, приписываемая малым симптомам или синдромам, достигает того, что риск вреда воспринимается превышающим пользу. Несомненно существуют некоторые проблемы при приеме и, особенно, при прекращении приема антидепрессантов, что заслуживает клинического внимания, ясного обозначения этих явлений и информирования о них пациентов. С этими предостережениями выглядит недостаточно убедительным, что их прием может быть небезопасным. Это представляет собой обычную практику работы психиатров при оказании специализированной помощи.

 Список используемой литературы

1.     Кукес В.Г. Клиническая фармакология. — 3-е. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
2.     Смулевич А.Б. Антидепрессанты в общемедицинской практике. // НЦПЗ РАМН Consilium Medicum. — М.: Медиа Медика, 2002. — Т. 4. — № 5.
3.     Крылов В.И. Антидепрессанты в общемедицинской практике. Эффективность и безопасность терапии. // Бойцов С.А., Оковитый С.В., Казанцев В.А. и др. ФАРМиндекс-Практик. — СПб.: 2003
4.     Маркова И.В., Михайлов И.Б., Неженцев М.В. Фармакология. — 2-ое. — СПб.: Фолиант, 2001.
5.     Пужинский С. Фармакотерапия депрессивных состояний // Под ред. Смулевича А.Б. Депрессия и коморбидные расстройства. — М.: 1997.
6.     Машковский М.Д. Глава I. Лекарственные средства, действующие преимущественно на центральную нервную систему // Лекарственные средства: В 2-х томах. — 11-е изд. — М.: Медицина, 1988. — Т. 1.
7.     Малин Д. И., Медведев В. М. Побочное действие антидепрессантов // Психиатрия и психофармакотерапия. — М.: Media Medica, 2002. — Т. 4. — № 5.