Влияние туберкулеза на дыхательную систему

• Деструктивный туберкулез легких

   Любая форма туберкулеза может осложниться  расплавлением казеоза, выделением казеозных масс через бронхи и  формированием полости, т. е. переходом  процесса в деструктивную форму. Сформированная каверна характеризуется трехслойным строением стенок: внутренний казеозно-некротический слой; слой специфических грануляций, содержащий макрофаги, эпителиоидные, лимфоидные и гигантские клетки Пирогова—Лангханса; наружный фиброзный слой, граничащий с окружающей легочной тканью, состоящий из волокон соединительной ткани, инфильтрированных лимфоидными клетками, и содержащий в большем или меньшем количестве кровеносные и лимфатические сосуды. Казеозно-некротические массы и туберкулезные грануляции со стенок каверн переходят на стенки дренирующих бронхов.

   По  генезу каверны могут быть пневмониогенными, образующимися на месте очага  туберкулезной пневмонии, бронхогенными, формирующимися на месте пораженных туберкулезом бронхов, гематогенными, возникающими при гематогенно-диссеминированном туберкулезе. По величине диаметра каверны различают: малые — до 2 см, средние — от 2 до 4 см, большие — от 4 до 6 см, гигантские — более 6 см. При заживлении каверн наблюдаются отторжение казеозно-некротического слоя, уменьшение просвета полости за счет сморщивания стенок, разрастания грануляционной ткани и фиброза. В конечном итоге на месте каверны может образоваться рубец, в центре которого иногда имеется небольшая остаточная полость, выстланная эпителием и содержащая прозрачную жидкость.

В процессе заживления каверны просвет дренирующих  бронхов может облитерироваться, и в таком случае на месте каверны  образуется инкапсулированный очаг казеоза типа туберкулемы. При заживлении каверна может трансформироваться в кистоподобную полость.

     Прогрессирование деструктивного туберкулеза выражается в увеличении казеозно-некротического слоя, который может переходить на слой специфической грануляционной ткани и фиброза. В окружающей легочной ткани наблюдается перифокальное воспаление, формируются очаги специфической пневмонии. Прогрессируют изменения и в бронхах с появлением очагов острой бронхогенной диссеминации.

• Кавернозый туберкулез

Кавернозный туберкулез легких выделен в отдельную  форму. Он характеризуется наличием изолированной сформированной каверны без выраженных фиброзных изменений в ее стенках и окружающей легочной ткани. Чаще всего каверна располагается в одном бронхолегочном сегменте. Казеозно-некротический слой в ее стенках тонкий, а основную часть стенки составляет грануляционный слой, богатый лимфоидными клетками и микрососудами. В связи с отсутствием выраженного фиброза в стенках такой каверны она может под влиянием лечения спадаться и заживать рубцом.

• Цирротический туберкулез

   Цирротический туберкулез — клиническая форма, которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клини-корентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса. Цирротический туберкулез развивается при длительном течении фиброзно-кавернозного, диссеминированного процесса. Указанная форма может возникнуть в результате инволюции распространенного инфильтративного процесса типа лобита, из-за рассасывания инфильтративных изменений и разрастания соединительной ткани, а также на почве ателектаза при наличии в ателектазированной легочной ткани туберкулезных изменений.

   Для цирротического туберкулеза характерно наличие различных проявлений активного туберкулезного процесса. У больных могут выявляться каверны, обычно в виде щелевидных, деформированных полостей, единичные или множественные крупные очаговые изменения, диссеминация в одном или обоих легких. Обнаружить проявления активного туберкулеза в таких случаях нелегко вследствие того, что в клинической картине заболевания и при рентгенологическом исследовании доминирующую роль играют изменения метатуберкулезного характера. Цирротический туберкулез может быть одно- и двусторонним, т. е. характеризоваться поражением одного или обоих легких. По степени распространенности метатуберкулезных изменений и проявлений активного туберкулезного процесса цирротический туберкулез дифференцируется на: тотальный (при поражении всего легкого); лобарный (при поражении доли легкого); сегментарный, ограниченный (при поражении сегмента легкого).

   Следует подчеркнуть, что у больных цирротическим  туберкулезом часто возникают бронхоэктатические изменения, также выраженные в различной степени и выявляющиеся как при патоморфологическом исследовании рецецированных участков легких. Такие изменения обнаруживаются при бронхографии.

• Фиброзно-кавернозный туберкулез

Фиброзно-кавернозный  туберкулез характеризуется наличием в одном или в обоих легких каверны или каверн, расположенных среди фиброзно измененной легочной ткани. В стенках каверн в отличие от кавернозного туберкулеза фиброзный слой, как правило, резко выражен и превалирует над казеозно-некротическим и грануляционным. Вблизи каверн обычно имеются очаги бронхогенной диссеминации, инкапсулированные или свежие.

Отличительной особенностью бронхогенных диссеминации в настоящее время является их четкое отграничение от окружающей ткани, препятствующее переходу процесса на альвеолы. Однако в условиях недостаточности иммунитета процесс может принять остропрогрессирующий характер. При этом появляются очаги своеобразной полиморфной пневмонии, казеоз, формируются острые полости распада с тонкими, плохо сформированными стенками и большой пери фокальной реакцией

     Фиброзно-кавернозный  туберкулез отличается волнообразным  течением, в период стабилизации или  затихания процесса нарастают явления  фиброза и деформации легочной ткани. Фиброз препятствует циркуляции крови  и лимфы, разрушает сосуды микроциркуляторного русла, ухудшает условия микроокружения клеток грануляционной ткани, при фиброзе снижается функциональная активность макрофагов. Изменения в корне легких, плевре и окружающей легочной ткани препятствуют спадению и рубцеванию полостей. Поэтому только каверны малых размеров могут заживать с развитием рубца. Крупные фиброзные каверны чаще заживают по типу очищения их стенок и формирования кистоподобной полости.

1. Статистика смертности больных туберкулезом легких.

   Современное положение с туберкулезом в России следует характеризовать, как серьезную и бурно нарастающую эпидемию. Это заболевание прочно и с большим отрывом заняло первое место среди всех инфекций и продолжает быстро распространяться. За последние 10 лет основные его эпидемиологические показатели возросли более чем в два раза и стали самыми высокими в Европе. В среднем по России за 2009 г. заболеваемость туберкулезом достигла 24,5 на 100 тыс, а смертность – 1,4 на 100 тыс населения. (Табл 1)

Основные  эпидемиологические показатели туберкулеза в Петродворцовом районе за 2005-2009 г.

Табл 1

Таким образом эпидемиологическая ситуация в Петродворцовом районе остается напряженной, имеется тенденция к снижению заболеваемости. Заболеваемость бациллярными формами туберкулеза снизилась с 15.0% (2005 год) до 11.5% (2009 год). Смертность от туберкулеза снизилась с 3.7% (2005 год) до 1.4% (2009 год).

   Основной  причиной этого следует признать спад экономики, военные конфликты, миграция населения, рост числа безработных, увеличение преступности, ухудшение экологической обстановки. В возрастной структуре впервые заболевших туберкулезом преобладают лица трудоспособного возраста 18 – 54 года. Что наносит значительный ущерб экономики страны, за счет высоких показателей временной и стойкой утраты трудоспособности, а так же смертности.

     Социальные и экономические потрясения  наслоились на весьма благоприятную  для развития туберкулеза почву. Действительно, в стране сохранялся большой резервуар туберкулезной инфекции. Большинство взрослого населения России было инфицировано туберкулезом уже в молодые годы или незаметно для себя преодолело эту инфекцию. Она оставила в их организме более или менее выраженные остаточные изменения в виде рубцов или осумкованных очагов, содержащих “дремлющие” возбудители (обычно в виде L–форм микобактерий). Потрясения последних лет способствовали их пробуждению.

   Серьезным и в прошлом замалчиваемым  “заповедником” туберкулеза всегда были места заключения, где отмечались наиболее тяжелые формы этого заболевания. Наконец, немаловажное значение имели невысокий уровень санитарной культуры и уклонение некоторой части хронических больных от систематического лечения. Такие лица, обычно страдавшие и алкоголизмом, предпочитали пользоваться немалыми льготами, закрепленными за больными туберкулезом, и были мало заинтересованы в полном его излечении. Попытки же узаконить принудительное лечение подобных асоциальных личностей, служивших источником заражения окружающих, остались безрезультатными в силу разных причин, в том числе и из–за неправильного понимания “прав человека”. Все указанные факторы и привели к взрыву “инфекционной бомбы замедленного действия”.

   Эпидемия  туберкулеза никогда не прекращалась и в большинстве развивающихся стран мира, но в последние годы тревога по поводу ее нарастания возникла и в промышленно развитых странах. Главными причинами этого было не только усиление миграционных потоков, но и быстрое распространение эпидемии ВИЧ–инфекции. Как туберкулез, так и ВИЧ поражают преимущественно одни и те же контингенты населения и весьма часто сочетаются. Это позволило ввести понятие “эпидемия в эпидемии”. Поэтому во многих странах мира обнаружение туберкулеза у больного служит сигналом о необходимости целенаправленного обследования его на ВИЧ– инфекцию и, напротив, инфицирование ВИЧ служит показанием для проведения противотуберкулезных мероприятий.

   Нарастание  эпидемии туберкулеза в нашей  стране сопровождается не только количественными, но и выраженными качественными изменениями этого заболевания. Наиболее наглядным отражением подобного сдвига является увеличение частоты наиболее тяжелых, распространенных и бурно прогрессирующих форм туберкулеза, среди впервые заболевших. Это нарастание оказалось столь значительным, что вынудило восстановить в клинической классификации туберкулеза такие его формы, как казеозная пневмония и милиарный туберкулез, уже забывшиеся и ставшие редкостью в предшествовавшие эпидемии годы.

   Особенностью современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу является резкое возрастание частоты первичной лекарственной устойчивости. Среди факторов, способствующих ее возникновению, на первом месте стоит недисциплинированность и несознательность больных, по разным поводам уклоняющихся от систематического приема противотуберкулезных препаратов. Значительно реже лекарственная устойчивость развивается из–за плохой переносимости отдельных препаратов, заставляющей прерывать их прием или назначать менее действенные режимы лечения. Быстрое нарастание частоты лекарственной устойчивости стало главной причиной недостаточной эффективности современных режимов химиотерапии туберкулеза.

   Рост  туберкулеза и смертности от него в последние годы обоснованно  вызывает беспокойство фтизиатрических служб. Среди основных причин смертности от инфекционных заболеваний туберкулез занимает одно из главных мест.

   Известно, что некоторая часть больных, впервые заболевших туберкулезом легких, умирают в течение первого  года наблюдения. Причинами этого отчасти являются недостатки противотуберкулезной службы: это нерегулярность флюорографических обследований различных групп населения, несвоевременная оценка флюорограмм и нередко интерпретация их одним рентгенологом, недостаточное привлечение к контрольному обследованию лиц с подозрением на туберкулез, плохое качество флюоропленки и недостаток рентгенопленки или дообследования, недостаточные знания основ фтизиатрии врачами общемедицинской сети; снижение настороженности врачей относительно туберкулеза и т.д.

   Больные, лечившиеся противотуберкулезными  химиопрепаратами, умирали, в основном, не только от прогрессирующего специфического процесса, а также от его хронических  неспецифических осложнений: в первую очередь - хронического легочного сердца, легочно-сердечной и дыхательной недостаточности, профузных легочных кровотечений и сопутствующих заболеваний. Перечисленные непосредственные причины смерти относятся, чаще всего, к больным фиброзно-кавернозным туберкулезом и составляют, по данным литературы, около 90% всех умерших от туберкулеза легких.