Возрастная анатомия, физиология и гигиена

Методами , наиболее информативными для определения функционального состояния надпочечников, являются  определение концентрации  надпочечниковых гормонов и их метаболитов в крови и моче, а также ряд функциональных проб. Глюкокортикоидную функцию надпочечников оценивают по содержанию 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в крови, определяемых по цветной реакции с фенилгидразином с помощью метода Портера-Силбера (норма 140-550 нмоль/л или 5-20 мкг/100мл), а также в суточном количестве мочи (суточное выведение 17-ОКС составляет 4-20 мкмоль/сутки, или 1,4-7,2 мг/сутки ). Адрогенную и частично глюкокортикоидную функции надпочечников определяют по суточному выведению 17-кетостероидов с мочой (норма у женщин-20-60 мкмоль/сутки, или 6,4-18 мг/сутки ; у мужчин -23-80 мкмоль/сутки, или 6,6-23,4 мг/сутки). Количество их оценивают по цветной реакции с метадинитробензолом .

Все большее  значение приобретает радиоиммунол, метод определения кортизола в крови. Исследования проводят утром натощак, когда концентрация кортизола в крови максимальна, и в 23 ч., когда она снижается в 2 раза. Нарушение этого ритма выброса кортизола в кровоток  свидетельствует о патологии надпочечников . Этот же метод используется для определения концентрации альдостерона и активности ренина (основного регулятора синтеза альдостерона) в плазме крови. В качестве функциональной пробы наиболее распространена проба с дексаметазоном, позволяющая дифференцировать опухоль, исходящую из коркового вещества. При подозрении на функциональную недостаточность надпочечников проводят стимулирующие пробы. В случае значительной надпочечниковой недостаточности стимулирующие пробы могут ухудшить самочувствие больных. Для оценки состояния минералокортикоидной функции надпочечников определяют концентрацию в крови калия и натрия . При тяжелой недостаточности надпочечников содержание натрия в крови снижается, а калия - возрастает ; гиперальдостеронизм, наоборот, характеризуется гипокалиемией . О функциональном состоянии мозгового вещества надпочечников судят по концентрации катехоламинов в крови или в моче.

Для диагностики  заболеваний надпочечников, протекающих  с их гиперплазией, используют  рентгеновские  методы: пневморетроперитонеум, томографию, ангиографию, аортографию с катетеризацией надпочечниковых вен и определением концентрации гормонов в пробах крови . Наиболее современными методами  исследования надпочечников являются ультразвуковая диагностика, изотропное сканирование и компьютерная томография . С их помощью определяют величину и форму надпочечников , а также устанавливают наличие в них опухолей .

Клинические проявления патологии надпочечников обусловлены  снижением (гипокортицизм) или повышением (гиперкортицизм) синтеза надпочечниковых гормонов по сравнению с нормой. Гиперкортицизм связан с повышенным синтезом надпочичниковых гормонов гормонально-активной опухолью, исходящей из коркового вещества надпочечника, или при его гиперплазии. Гиперплазия надпочечника, вызванная избытком АКТГ, наблюдается при болезни Иценко-Кушинга., а опухоль, исходящая из коркового вещества надпочечника (кортикостерома), при синдроме Иценко-Кушинга. В основе этих заболеваний лежит чрезмерное поступление в организм глюкокортикоидов (в меньшей степени - андрогенов). Своеобразной патологией коркового вещества надпочечника является врожденная дисфункция коры надпочечников, при которой недостаточный синтез кортизола стимулирует повышение продукции АКТГ и андрогенов. Преобладание продукции андрогенов с развитием вирильного синдрома наблюдается при опухолях андростеромах, синтезирующих мужские половые гормоны. Для опухоли, исходящей из клубочковой зоны коркового вещества, - альдостеромы (синдром Конна, или первичный гиперальдостероизм) характерны повышение концентрации альдостерона в крови и снижение  плазме крови активности ренина - основного регулятора синтеза альдостерона. В редких случаях может возникнуть кортикоэстрома - опухоль, исходящая и коркового вещества надпочечника и продуцирующая женские половые гормоны эстрогены. У мальчиков в подобных случаях отмечают задержку полового развития, а у мужчин проявляются женские черты: увеличиваются молочные железы, происходит перераспределение жировой клетчатки, исчезают половое влечение и потенция. Нередко гормональная продукция опухолей носит смешанный характер, т.е. ими синтезируются как глюко- и минералокортикоиды, так и половые гормоны. Среди смешанных опухолей 45-89% составляют злокачественные.

Опухоли хромаффиномы, секретирующие большие количества катехоламинов, исходят из хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечника, парааортального параганглия, клеток параганглиев мочевого пузыря или средостения. Помимо гормонально-активных опухолей в надпочечнике могут отмечаться гормогально-неактивные доброкачественные опухоли (липома, фиброма, тератома и др.) и злокачественные опухоли (напр., меланома и так называемый пирогенный рак коры надпочечников). Доброкачественные опухоли надпочечников обычно невелики по размеру, клинически не проявляются, обнаруживают их обычно случайно. Злокачественные опухоли надпочечников, особенно пирогенный рак коры надпочечников, клинически проявляются симптомами интоксикации (прежде всего повышением температуры тела) возможно увеличение объема живота, пальпаторное обнаружение опухоли. Лечение опухолей оперативное, при злокачественных опухолях сочетается с химиотерапией. После двусторонней адренаэктомии больные нуждаются в пожизненной заместительной терапии препаратами гормонов коры надпочечников. После удаления опухоли, исходящей из коркового вещества надпочечника, функция другого надпочечника может быть снижена, поэтому больные временно, а иногда и постоянно получают препараты гормонов коры надпочечников. при современной диагностике заболеваний надпочечников и соответствующей терапии прогноз для жизни большинства больных благоприятный, однако трудоспособность всегда снижена.

3. Брюшная полость,  органы, расположенные  в верхнем и  нижнем этажах  брюшной полости.

Брюшна́я по́лость (лат. cavitas abdominis) — пространство, расположенное в туловище ниже диафрагмы и целиком заполненное брюшными органами. Разделяется на собственно брюшную полость и полость таза (лат. cavitas pelvis). Полость выстлана серозной оболочкой — брюшиной, отделяющей полость брюшины (брюшную полость в узком смысле) от забрюшинного пространства.

В забрюшинном  пространстве (ретроперитонеально или экстраперитонеально) располагаются почки, мочеточники, надпочечники, поджелудочная железа и большая часть двенадцатиперстной кишки. В полости брюшины (интаперитонеально) расположены желчный пузырь, желудок, селезёнка, тощая кишка, подвздошная кишка, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка и слепая кишка с аппендиксом. Частично покрыты брюшиной (располагаются мезоперитонеально) нисходящая и восходящая ободочная кишка. Печень покрыта брюшиной практически полностью, и может относиться как к мезоперитонеальным, так и интраперитонеальным органам. 

Вся полость  брюшины может быть подразделена на три области, или этажа:

верхний этаж —  ограничен сверху диафрагмой, снизу  брыжейкой поперечной ободочной  кишки, лат. mesocolon transversum.

средний этаж —  от брыжейки поперечной ободочной кишки  до входа в малый таз.

нижний этаж — соответствует полости малого таза.

Начиная с желудка, отделы пищеварительного тракта вместе с его большими железами (печень, поджелудочная железа), а также  селезенка и мочеполовая система  расположены в брюшной полости и в полости таза.

Под брюшной  полостью, cavitas abdominis, (греч. lapara - чрево, отсюда лапаротомия - операция вскрытия живота), разумеется пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной; передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота; в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. psoas major, m. quadratus lumborum; внизу брюшная полость переходит в полость таза, cavitas pelvis.

Для определения  положения органов брюшной полости  обычно пользуются делением живота на области. Брюшная полость разделяется  на полость брюшины, cavitas peritonei, и забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale. Брюшинная полость выстлана серозной оболочкой, носящей название брюшины, peritoneum, переходящей также в большей или меньшей степени и на брюшные внутренности.

Органы брюшной  полости, развиваясь между брюшиной и стенкой брюшной полости (преимущественно  задней), при своем росте отходят  от стенки, врастают в брюшину и  вытягивают ее за собой, так что в  результате получается серозная складка, состоящая из двух листков. Подобные складки брюшины, переходящие со стенки брюшной полости на части  кишечного канала, носят название брыжейки, mesenterium, а переходящие со стенки на орган (например, печень) - связки, ligamentum.

Если орган  со всех сторон облегается брюшиной, говорят  об интраперитонеальном положении его (например, тонкая кишка); мезоперитонеальным положением называется покрытие органа брюшиной с трех сторон (с одной стороны он лишен покрова, например печень).

Если орган  покрыт брюшиной только спереди, то такое  положение называется экстраперитонеальным (например, почки). Будучи гладкой благодаря покрывающему ее эпителиальному покрову и влажной от присутствия капиллярного слоя серозной жидкости, брюшина в высокой степени облегчает перемещение органов относительно друг друга, устраняя трение между соприкасающимися поверхностями.

Брюшная полость  сверху ограничена диафрагмой, снизу - тазовой полостью. В ней расположены  пищеварительная и выделительная  системы: желудок, кишечник, печень, желчный  пузырь, поджелудочная железа, отчасти  сюда можно отнести почки и  мочевой пузырь. Кроме того, в  брюшной полости находится селезенка и надпочечники.

Большинство органов  брюшной полости покрывает брюшина.

3.1 Коротко рассмотрим отдельные органы брюшной полости.

Желудок

Желудок - следующее  за пищеводом расширение пищеварительной  трубки в форме мешка, расположен под диафрагмой. Клапан привратника  закрывает выход из желудка.

Кишечник

Кишечник - самая  длинная часть пищеварительного тракта. Он следует за привратником желудка, образуя петли, и заканчивается  заднепроходным отверстием. Кишечник состоит из тонкого и толстого кишечника. Тонкий кишечник: двенадцатиперстная кишка, подвздошная кишка. Толстый  кишечник: слепая кишка, аппендикс, восходящая кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая кишка, сигмовидная кишка, прямая кишка. Тонкая кишка, достигающая  в длину 3-4 м, переходит в толстую  кишку. Прямая кишка (20-30 см) - конечный отдел толстой кишки, располагается  на задней стенке малого таза, образованной крестцом, копчиком и задним отделом  мышц тазового дна, и заканчивается  заднепроходным отверстием.

Печень  и желчный пузырь

Печень - крупная  железа, участвующая в процессе пищеварения, обмена веществ, кровообращения, находится  под диафрагмой. Воротная вена соединяет  печень с двенадцатиперстной кишкой. Печень состоит из двух долей. Функционально  она тесно связана с желчным  пузырем и системой его протоков.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа расположена в верхнем  отделе брюшной полости, за желудком. Ее длина 15-30 см. Выводной проток поджелудочной  железы открывается в двенадцатиперстную кишку. Поджелудочная железа - железа смешанной секреции, в двенадцатиперстную кишку она выделяет поджелудочный  сок, а в кровь - гормоны, вырабатываемые островками Лангерганса.

Почки и мочевой пузырь

Почки расположены  в поясничной области с обеих  сторон от позвоночника. Мочевой пузырь (резервуар мочи) расположен в полости  малого таза позади лобковых костей.

Надпочечники - это парный орган, располагается над почками.

Селезенка

Находится под  диафрагмой в левом верхнем отделе брюшной полости. Участвует в  кроветворении и защитных реакциях организма. Размер селезенки зависит  от скопившейся крови в конкретный момент. 

Передняя брюшная  стенка располагается между правой и левой задними подмышечными линиями. Она разделяется на отделы двумя линиями, проведенными горизонтально  между нижними точками Х ребер  и верхними передними подвздошными остями. Этими отделами являются: надчревье (epigastrium), чревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium). Двумя вертикальными линиями, которые ведут по латеральным краям прямых мышц живота, переднюю брюшную стенку делят на 9 областей (рис. 1). 

    Передняя  брюшная стенка образована в  средней части парной прямой  мышцей живота и ее влагалищем, в латеральных отделах — парными  наружной и внутренней косыми, поперечной мышцей живота и  их апоневрозами. Мышцы покрыты  поверхностной фасцией, подкожной  клетчаткой, кожей, с внутренней  стороны лежит внутрибрюшная  фасция. Апоневрозы наружной, внутренней  косых и поперечной мышц живота  образуют влагалище прямой мышцы.  Вследствие переплетения апоневрозов  по средней линии живота образуется  белая линия (linea alba), которая в области пупка ограничивает пупочное кольцо. Внизу апоневроз наружной косой мышцы переходит в переднюю стенку пахового канала и паховую связку, формирующую в медиальной части нижнюю стенку пахового канала и его поверхностное паховое кольцо. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота являются верхней стенкой пахового канала. Его задняя стенка — поперечная фасция, образующая отверстия, которые являются внутренними воротами косой и прямой паховой грыж.