Ягодичная область

Повреждения и заболевания  ягодичной области

При ушибах ягодичной области  наблюдаются большие гематомы с  отслойкой кожи и подкожной клетчатки. Огнестрельные ранения могут  вызвать тяжелые осложнения: анаэробная или гнойная инфекция, которая  в этой области протекает тяжело; вторичные кровотечения, наблюдаемые  при повреждении сосудов. Нередко  остановка кровотечения в пределах раны встречает большие затруднения, в этих случаях перевязывают внутреннюю подвздошную артерию на протяжении или применяют тампонаду. Первая помощь при ранениях ягодичной области заключается в наложении давящей повязки, иммобилизации и введении противостолбнячной сыворотки. В больнице — первичная хирургическая обработка раны (см. Раны, ранения). Частые осложнения ран ягодичной области — абсцессы (см.) и флегмоны (см.). Лечение их оперативное (разрез и дренаж). Опухоли ягодичной области встречаются редко (дермоидные кисты, тератомы, эпителиальные кисты крестца и копчика,атеромы, липомы), из злокачественных — миогенные саркомы.   Лечение — оперативное. Гнойные заболевания. В ягодичной области могут распространяться параметральные, паравезикальные гнойники. Холодные натечники, спускающиеся вдоль позвоночника, проходят через большие и малые седалищные отверстия. Абсцессы и флегмоны ягодичной области могут возникать и после инъекций (последние следует производить только в латеральных квадрантах области). Инъекции могут осложниться флегмонами синовиальных сумок, особенно большой сумки седалищного бугра. Чаще других наблюдаются воспаления и нагноения сумок между кожей и задней поверхностью крестца. При этих процессах рациональны три разреза, которые часто приходится делать одновременно: первый — в сухожильной части большой ягодичной мышцы параллельно большому вертелу, второй — в задней области бедра ниже ягодичной складки и третий — по верхнему краю большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях приходится временно отделять большую ягодичную мышцу. При дифференциальной диагностике гнойных процессов ягодичной области необходимо обращать внимание на заболевание и поражение тазо-бедренного сустава, гнойные процессы которого часто переходят в ягодичную область. Поражение костей ягодичной области — см. Таз. Опухоли. Особое значение имеют врожденные опухоли крестца и копчика, которые часто занимают всю ягодичную область. Это чаще всего тератомы (см. Крестцовая область). Из доброкачественных опухолей наиболее часто наблюдаются атеромы, липомы, мягкие фибромы, неврофибромы; из злокачественных опухолей встречаются миогенные саркомы (иногда огромных размеров), а также невросаркомы. Повреждения. При ушибах наблюдаются гематомы ягодичной области, иногда обширные, отслаивающие кожу и подкожную клетчатку. При открытых травмах ягодичной области особое значение приобретает ранение ягодичных артерий. Оперативный подход к ним затруднен из-за массивности большой ягодичной мышцы и малой длины артерий. Проще остановить кровотечение из поврежденных ягодичных артерий, перевязав в полости таза внутреннюю подвздошную артерию. Если после этого кровотечение не останавливается, то уменьшается настолько, что становится возможным отыскать источник кровотечения в ягодичной области или, в крайнем случае, остановить его тампонадой. 
Огнестрельные ранения ягодичной области, помимо возможности повреждения артерий, представляют большую опасность развития инфекционных осложнений, особенно анаэробной инфекции, которая в этой области протекает крайне тяжело. Гнойная инфекция огнестрельных ран ягодичной области также часто протекает тяжело, так как анатомические особенности области способствуют образованию затеков. К анаэробной или гнойной инфекции нередко присоединяется вторичная гнилостная. Этапное лечение при ранениях ягодичной области проводят по общим правилам. В случаях кровотечения единственно возможным мероприятием на этапе первой врачебной помощи является тугая тампонада раны с наложением временных швов на кожу поверх тампона, который обязательно удаляют не позже чем через 24 часа, а при появлении признаков инфекции еще раньше. Оказание квалифицированной хирургической помощи включает первичную хирургическую обработку раны и вмешательство на сосудах при их повреждении. 
Хирургическая помощь в госпиталях армейского и фронтового тыла сводится к вмешательству по поводу развившихся инфекционных осложнений либо по поводу травматической аневризмы ягодичных артерий (см. Аневризма).Нередко приходится также оперировать по поводу позднего кровотечения из раненой ягодичной артерии, повреждение которой часто остается нераспознанным на предыдущих этапах эвакуации. Ранения нервов ягодичной области, прежде всего седалищного, лечат по общим правилам.

Ягодичная область

Ягодичная область ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу — ягодичной складкой, изнутри  — крестцом и копчиком, снаружи  — линией, проведенной от передне-верхней ости подвздошной кости к большому вертелу (рис.). Костной основой ягодичной области являются задние поверхности седалищной и подвздошной костей, крестца, копчика, тазобедренного сустава и  бедра.

Крестцово - остистая связка,  замыкая большую седалищную вырезку, образует большое седалищное    отверстие, через которое проходят грушевидная мышца, нервы, артерии и вены, а вместе с крестцово-бугровой связкой — малое седалищное отверстие. 
Кожа ягодичной области плотная, напряженная вследствие развития подкожной клетчатки. Между поверхностной и собственной фасциями в толще клетчатки залегают кожные нервы, следующий слой — ягодичная фасция — заключает в своем футляре большую ягодичную мышцу. Между средней и малой ягодичными мышцами располагается второе клетчаточное пространство, где находится фасциальный футляр седалищного нерва. 
Иннервация ягодичной области осуществляется короткими ветвями крестцового сплетения, верхним и нижним ягодичными нервами; кровоснабжение — ветвями верхней и нижней ягодичных артерий.

Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу — ягодичной складкой, медиально — линией, проведенной от задне-верхней ости подвздошной кости к наружному краю копчика до пересечения с ягодичной складкой, латерально — линией, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с большим вертелом, и ниже — до наружной межмышечной борозды бедра. При наличии двух ягодичных складок граница ягодичной области определяется по нижней складке. 
Костно-связочная основа ягодичной области состоит из задних поверхностей подвздошной и седалищной костей, боковых частей крестца и копчика, заднего отдела капсулы тазобедренного сустава, крестцово-подвздошного сочленения и связок (см. Таз). 
Основными костными образованиями для определения проекций сосудов и нервов ягодичной области являются: задне-верхняя подвздошная ость, седалищный бугор и большой вертел. Линии, проведенные между ними, носят названия остисто-бугристой (linea spino-tuberalis), остисто-вертельной (linea spino-trochanterica) и бугристо-вертельной (linea tubero-trochanterica). Верхняя ягодичная артерия проецируется на границе верхней и средней трети остисто-вертельной линии, чаще— на 1 см книзу и кнутри от нее. Нижняя ягодичная артерия проецируется книзу и кнутри от середины остисто-бугристой линии. Седалищный нерв проецируется в пределах средней трети бугристо-вертельной линии. Точнее всего определяют место выхода седалищного нерва у наружного края седалищного бугра, на 0,5 см кнаружи от него.

Кожа ягодичной области  толстая с большим количеством  сальных желез. Подкожная жировая  клетчатка выражена хорошо, имеет  ячеистое строение и разделена фасциальным листком поверхностной фасции на два слоя. К границам ягодичной области клетчатка истончается и фасциальная прослойка исчезает. В подкожной клетчатке ягодичной области располагаются nn. clunium, берущие начало из задних ветвей поясничных и крестцовых нервов. Подкожные артерии ягодичной области являются ветвями ягодичных артерий и артерий, окружающих бедро (цветн. табл., рис. 1—4). Проникая через толщу большой ягодичной мышцы, эти ветви образуют густую сеть в области большого вертела. В области подвздошного гребня имеется еще одна артериальная сеть, образованная ветвями верхней ягодичной артерии, глубокой окружающей подвздошную кость артерии, подвздошно-поясничной и поясничных артерий. Поверхностные вены области сопровождают артерии и связаны с глубокими венами. Отток лимфы осуществляется через поверхностные и глубокие лимфатические сосуды в поверхностные паховые узлы и в лимфатические узлы малого таза. Собственная фасция ягодичной области состоит из двух листков — поверхностного и глубокого. В пределах большой ягодичной мышцы эти листки образуют влагалище для мышцы. В толще глубокого листка разветвляются верхние ягодичные сосуды. У передне-верхнего края большой ягодичной мышцы оба листка фасции срастаются в плотную пластинку, покрывающую снаружи среднюю ягодичную мышцу, а ниже переходящую в подвздошно-берцовый тяж широкой фасции бедра (tractus iliotibialis). Апоневроз средней ягодичной мышцы является главным фиброзным остовом ягодичной области. С ним связаны футляры всех трех ягодичных мышц и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. От tractus iliotibialis отходит дугообразный пучок крепких фиброзных волокон, идущих к седалищному бугру. Малая ягодичная мышца располагается непосредственно на надкостнице подвздошной кости. Фасции глубокого слоя мышц ягодичной области — грушевидной, внутренней запирательной, близнецовых и квадратной мышц бедра — тонкие, рыхлые. У внутренней запирательной мышцы внутренняя пластинка футляра является частью париетального листка тазовой фасции, имеет характер апоневроза, участвует в образовании боковой стенки седалищно-прямокишечной ямки и канала для срамного сосудисто-нервного пучка. 
В области большого вертела находится несколько синовиальных сумок, которые располагаются на большом вертеле и на сухожилии средней ягодичной мышцы. Встречается также синовиальная сумка в рыхлой клетчатке между малой ягодичной мышцей и большим вертелом и у места прикрепления большой ягодичной мышцы к бедренной кости. В ягодичной области различают два глубоких клетчаточных пространства (глубокое ягодичное и надвертельное) и две щели (подвздошную костно-мышечную и тазо-вертельную суставно-мышечвую). Глубокое клетчаточное пространство располагается между глубокой фасцией, покрывающей большую ягодичную мышцу, и фасциями глубокого слоя; фасциальными отрогами оно разделено на ряд камер. В этом пространстве проходят ветви нижних ягодичных сосудов и нерва, срамной сосудисто-нервный пучок и седалищный нерв. Надвертельное клетчаточное пространство располагается между фасциями средней и малой ягодичных мышц. В клетчатке надвертельного пространства проходят ветви верхних ягодичных сосудов и нервов. Подвздошная костно-мышечная щель располагается между задней поверхностью подвздошной кости и малой ягодичной мышце». В ней находится небольшой слой рыхлой клетчатки. Тазо-вертельная суставно-мышечная щель является промежутком между тазо-вертельными мышцами и тазобедренным суставом. Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) — костно-мышечный канал длиной 4—5 см, шириной до 1 см. Сверху канал ограничен верхним краем большой седалищной вырезки, снизу и с боков — фасциями мышц: грушевидной, средней и малой ягодичных. Снаружи отверстие канала закрывает фасция большой ягодичной мышцы. Канал имеет вид сплющенной трубки, соединяющей полость малого таза с фасциально-клетчаточным пространством ягодичной области. 
Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) ограничено нижним краем грушевидной мышцы, крестцово-бугристой связкой и верхней близнецовой мышцей. В боковых отделах отверстие закрыто футлярами расположенных здесь мышц, в середине оно не замкнуто. В это отверстие выходит седалищный нерв и задний кожный нерв бедра, заключенные в собственные влагалища. У внутреннего края влагалища седалищного нерва, в сплетении фасциальных листков, располагается нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Кнутри от ягодичных сосудов, отделяясь от них фасциальной перегородкой, проходит срамной сосудисто-нервный пучок. Последний через малое седалищное отверстие направляется в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки.

Кожа и подкожная клетчатка

Кожа ягодичной области  равномерно толстая, постепенно истончается  к границам области. Волосяной покров развит слабо; имеется большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка  развита хорошо, достигает 1,5—2 см толщины  и более. Характерной особенностью подкожной клетчатки является ее двухслойное и ячеистое строение. Наличие двух слоев клетчатки  объясняется тем, что она разделена  на поверхностный и глубокий слой фасциальным листком, идущим параллельно коже.

Кроме этого листка, подкожная  клетчатка с внутренней стороны  также покрыта листком фасции. Вблизи границ области клетчатка  истончается, промежуточный фасциальный листок исчезает. Ячеистое строение клетчатки ягодичной области обусловлено наличием соединительнотканных пластинок, идущих от собственной фасции перпендикулярно к поверхности кожи.

Соединяясь с поверхностной  фасцией, а затем с промежуточным  листком поверхностной фасции и  с кожей, они образуют ячейки, заполненные  жиром.

У верхнего края большой  ягодичной мышцы, над средней  ягодичной мышцей, глубже подкожной  клетчатки находится добавочный слой жира — так называемая поясничноягодичная жировая подушка (corpus adiposum lumbogluteale), заходящая в пределы поясничной области.

Эта клетчатка, постепенно истончаясь кнаружи, достигает передневерхней подвздошной ости, а кнутри влагалища мышцы, выпрямляющей спину. Жировая подушка окружена футляром, образованным подкожной фасцией, причем поясничная часть клетчатки отделяется от ягодичной фасциальным отрогом, который прикрепляется к подвздошному гребню.

Под большим вертелом имеется  углубление (ямка, которая может  быть названа подвертельной), где отмечается второе, менее выраженное скопление жировой клетчатки, которое можно назвать ягодичнобедренной подушкой (corpus adiposum gluteofemorale). Эта клетчатка расположена между собственной и поверхностной фасциями бедра в углублении между сухожилием большой ягодичной мышцы и m. Tensor fasciae latae. Вверху этот клетчаточный слой достигает конечной части средней ягодичной мышцы, внизу ― начальной части латеральной широкой мышцы бедра.

Внешние ориентиры

Crista iliaca прощупывается на всем протяжении верхней границы области. В задней ее трети определение гребня затрудняется изза мощного слоя жировой клетчатки и более глубокого залегания гребня.

Spina iliaca posterior superior определяется у медиального конца гребня подвздошной кости в виде небольшого выступа. Копчик прощупывается у верхнего конца межъягодичной складки.

Крестцовокопчиковый треугольник (нижняя половина ромба Михаэлиса) хорошо виден, особенно у женщин, в виде треугольной площадки, расположенной над внутренними краями контуров ягодичных мышц. Основание этой площадки расположено на крестце, а верхушка, переходящая в межъягодичную складку,— на копчике.

Tuber ischiadicum прощупывается выше ягодичной складки в нижневнутреннем квадранте ягодичной области. Он лучше прощупывается при сгибании в тазобедренном суставе вследствие того, что при этом положении с него соскальзывает нижний край большой ягодичной мышцы. Задняя борозда бедра может служить ориентиром, приводящим при пальпации к седалищному бугру.

Латеральный край крестца  прощупывается по линии, соединяющей  spina iliaca posterior superior с внутренним краем седалищного бугра.

Incisura ischiadica major соответствует середине линии, соединяющей задневерхнюю подвздошную ость с латеральным краем седалищного бугра. Края этой вырезки могут быть определены пальпаторно при расслаблении большой ягодичной мышцы, лучше у худощавых субъектов.

Trochanter major прощупывается на середине наружной границы области. Он может контурировать в виде более или менее выраженной бугристости в ямке, расположенной между мышцами: большой ягодичной и напрягающей широкую фасцию бедра. Эта ямка резче выделяется при поворотах бедра кнаружи, а вертел ― при поворотах бедра кнутри. У тучных людей указанная ямка не выражена и ее с трудом можно определить пальпацией. Большой вертел у тучных людей лучше пальпируется при последовательных поворотах конечности внутрь и кнаружи.

Plica glutea (sulcus gluteus) может быть выражена различно. Чаще всего наружный конец ее заканчивается на границе средней и наружной трети поперечника задней поверхности бедра (75%), нередко она заканчивается в средней трети поперечника бедра (25%). Иногда встречаются две ягодичные борозды.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio glutea

Граница: вверху проходит по подвздошному гребню от верхней  передней подвздошной ости до верхней  задней подвздошной ости; затем направляется от нее к латеральному краю копчика  до его вершины — медиальная граница, внизу соответствует ягодичной  борозде, латерально проходит по линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с большим вертелом бедра. 
Внешний вид, ориентиры. Выпуклая полушаровидная форма области обусловлена контурами большой ягодичной мышцы. Внизу выпуклость ограничена ягодичной бороздой, латерально переходит в углубление, в котором пальпируется большой вертел, вверху без резких границ переходит в ткани, покрывающие среднюю ягодичную мышцу, с медиальной стороны ограничена копчиком и крестцом. В пределах области и на ее границах видны контуры и пальпируются: crista iliaca, spina iliaca anterior superior, os coccygis, trochanter major, большая и средняя ягодичная мышцы. Хорошо пальпируется в нижне-медиальной части области седалищный бугор, несколько хуже над большой ягодичной мышцей у медиального края подвздошного гребня прощупывается spina iliaca posterior superior.