Ягодичная область

Рис. 105. Подкожные  сосуды и нервы ягодичной области. 
 
Кожа области толстая с большим количеством сальных желез. От кожи к собственной фасции, а выше большой ягодичной мышцы к поверхностной фасции идут фиброзные перегородки, особенно плотные в нижней трети области. Они делят подкожную клетчатку на отдельные ячейки, заполненные жиром. Выше большой и позади средней ягодичных мышц, в пределах крыла подвздошной кости, под слоем подкожной клетчатки между поверхностной и собственной фасциями располагается значительный, особенно у женщин, крупнодольчатый слой жира (corpus adiposum lumbogluteale, s. massa adiposa lumbogluteails), распространяющийся вверх в поясничную область. Между ягодичной и поясничной частями жирового тела располагается фасциальный отрог, идущий от поверхностной фасции к гребню подвздошной кости. В целом толщина жирового слоя особенно значительна в верхних отделах области (до 5—7 см и более), она уменьшается в средних (до 1—1,5 см) и нарастает (до 2—4 см) в нижних отделах области. 
 
В подкожной клетчатке располагаются подкожные вены, связанные с венами соседних областей и с глубокими венами ягодичной области, а также кожные артерии, происходящие из верхней и нижней ягодичных артерий, артерий поясничной области и поверхностной и глубокой окружающих подвздошную кость артерий. В области большого вертела сосуды образуют сеть.

Рис. 106. Большая  ягодичная мышца. 
 
Кожные нервы в ягодичную область вступают с четырех сторон; иннервация осуществляется значительно большим числом нервов и сегментов (Thn—S5), чем это принято считать. Сверху в область проникают пп. clunium superiores, происходящие от гг. laterales дорсальных ветвей (Th,2, Lj—I-з, редко Thu—Lf, Ls) спинномозговых нервов. Прободая непосредственно над гребнем подвздошной кости fascia thoracolumbalis и апоневроз широчайшей мышцы спины, nn. clinium superiores 2—7 ветвями проникают в подкожную клетчатку у латерального края m. erector spinae. Пройдя вниз над подвздошным гребнем, они ветвятся в среднем и заднем отделах верхней части области, иногда далеко проникают вниз и латерально, минуя область большого вертела. Латеральнее предыдущих нервов и кзади на 5—6 см от верхней передней подвздошной ости, минуя гребень подвздошной кости, в область проникают сверху два нерва: г. cutaneus lateralis n. subcostalis (непостоянно) и г. cutaneus lateralis n. iliohypogastrici (noстоянно). Оба нерва распространяются вниз, иннервируя кожу на протяжении почти всего латерального отдела области. В половине случаев от п. cutaneus femoris lateralis под паховой связкой отделяется ягодичная веточка, которая идет назад, поперечно пересекает m. tensor fasciae latae и ветвится в клетчатке латерального отдела ягодичной области. Снизу ягодичную область иннервируют от 1 до 4 nn. clunium inferiores, которые отходят от п. cutaneus femoris posterior на протяжении от подгрушевидного отверстия до уровня, лежащего ниже седалищного бугра. Отдельные кожные ветви ягодичной области могут происходить также из промежностных ветвей заднего кожного нерва бедра. Обогнув нижний край большой ягодичной мышцы или пройдя часть волокон через ее нижний край, нижние ягодичные нервы прободают собственную фасцию и выходят под кожу. В % случаев кожу ягодичной области иннервирует нерв, происходящий самостоятельно из крестцового сплетения и редко из п. pudendus. Выйдя из подгрушевидного отверстия, нерв ложится на lig. sacrospinale, затем прободает lig. sacrotuberale и, обогнув нижний край большой ягодичной мышцы почти у копчика, реже на середине расстояния между копчиком и седалищным бугром, проникает в подкожную клетчатку нижне-медиального отдела области.

Рис. 107. Подьягодичное клетчаточное пространство. 
 
С медиальной стороны кожу области иннервируют nn. clunium medii, происходящие из сплетения, образуемого rami dorsales всех крестцовых спинномозговых нервов. Ветви от сплетения направляются вниз и у крестцово-копчикового сочленения прободают большую ягодичную мышцу и выходят в подкожную клетчатку ягодичной области. Между нервами ягодичной области происходящими из общих сегментов, наблюдаются связи, хорошо выражены зоны перекрытий и взаимозамещений.

Рис. 108. Сосуды и  нервы, лежащие под большой ягодичной  мышцей. 
 
Фасции и мышцы. Собственная фасция ягодичной области начинается от копчика, крестца и задней поверхности гребня подвздошной кости. В верхне-латеральной своей части, сзади от средней ягодичной мышцы, она является плотным, прочным перламутрового цвета апоневротическим листком, который в перед не-латеральном отделе расщепляется, образуя влагалище для m. tensor fasciae latae и переходя ниже в tractus iliotibialis. У верхнего края большой ягодичной мышцы апоневроз делится на наружный, средний и глубокий листки. Наружный и средний листки охватывают замкнутым футляром большую ягодичную мышцу, отдавая между мышечными пучками фасциальные отроги, а внизу срастаются с сухожилием этой мышцы, соединяясь с широкой фасцией бедра. В нижне-медиальной части области уплотненный глубокий листок фасции и большая ягодичная мышца ограничивают сзади седалищно-прямокишечную ямку, срастаясь с пронизывающими ямку соединительнотканными волокнами. Латерально от фасции отходят отроги, связывающие ее с фасциями полусухожильной, полу-перепончатой и двуглавой мышц бедра. 
 
М. gluteus maximus — мышца первого (поверхностного) слоя. Она начинается от задней поверхности гребня подвздошной кости, fascia thoracolumbalis, крестца, копчика, lig. sacrotuberale. Волокна мышцы складываются в крупные пучки, направляются вниз и латерально и, перейдя в сухожилие, прикрепляются к tuberositas glutea бедренной кости. Между мышцей и большим вертелом находится bursa trochanterica m. glutei maximi, а между мышцей и седалищным бугром — bursa ischiadica m. glutei maximi. 
 
Мышцы второго слоя располагаются сверху вниз в следующем порядке: mm. gluteus medius, piriformis, gemellus superior, obturatorius internus, gemellus inferior, quadratus femoris. 
 
Глубокий листок фасции, являясь продолжением апоневроза, покрывает среднюю ягодичную мышцу сзади и переходит у места прикрепления мышцы на большой вертел, а вдоль ее нижне-медиального края — на переднюю поверхность мышцы, образуя для нее фасциальноапоневротический футляр. Хотя m. gluteus medius относится к мышцам второго, среднего слоя, выше края большой ягодичной мышцы она располагается непосредственно под кожей, клетчаткой и апоневрозом. Мышца начинается от fades glutea крыла подвздошной кости, между lineae gluteae anterior и posterior, и от апоневроза. Дивергируя своими волокнами, она прикрепляется к большому вертелу. Между вертелом и мышцей располагаются bursae trochantericae m. glutei medii. 
 
M. piriformis начинается от тазовой поверхности крестца. Выйдя из полости малого таза через foramen ischiadicum majus в ягодичную область, она направляется латерально и несколько вниз и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. У места прикрепления между костью и сухожилием находится bursa m. piriformis. Мышца покрыта тонким, рыхлым, прозрачным фасциальным футляром, сращенным с мышцей. 
 
М. obturatorius intemus начинается в полости таза от membrana obturatoria и вокруг запирательного отверстия. Дивергируя, волокна мышцы образуют сухожилие, которое, обогнув седалищную кость, через foramen ischiadicum minus выходит в ягодичную область, направляется латерально и совместно с близнечными мышцами прикрепляется к fossa trochanterica. М. gemellus superior начинается от spina ischiadica и прилежит к сухожилию внутренней запирательной мышцы сверху, a. m. gemellus inferior начинается от tuber ischiadicum и прилежит к сухожилию снизу. 
 
М. quadratus femoris, самая нижняя короткая мышца, начинается от латеральной поверхности tuber ischiadicum и, направляясь поперечно и латерально, прикрепляется к crista intertrochanterica бедренной кости. Мышцы покрыты тонкой фасцией, которая образует для них футляры. 
 
К мышцам третьего слоя относятся малая ягодичная и наружная запирательная. М. gluteus minimus начинается от fades glutea крыла подвздошной кости ниже linea glutea inferior. Мышечные пучки ее конвергируют, идут вниз и латерально и прикрепляются к большому вертелу бедренной кости, где под сухожилием у места прикрепления находится bursa trochanterica m. glutei minimi. Малая ягодичная мышца лежит под средней ягодичной мышцей и покрыта тонкой, рыхлой фасцией, образующей для мышцы фасциальный футляр, который у передне-латерального края мышцы сливается с передним листком фасции средней ягодичной мышцы.

Рис. 109. Сосуды и  нервы над- и подгрушевидного пространств (отверстий) ягодичной области. 
 
М. obturatorius extemus начинается от наружной поверхности membrana obturatoria и запирательного отверстия. Ее пучки, конвергируя, направляются латерально и прикрепляются к fossa trochanterica. Наружная запирательная мышца располагается под квадратной мышцей бедра и покрыта тонкой фасцией, образующей для нее фасциальный футляр. Мышцы второго и третьего слоев тесно прилежат к капсуле тазобедренного сустава, располагаясь выше (средняя и малая ягодичные мышцы), сзади (грушевидная, близнечные, внутренняя и наружная запирательная мышцы) в снизу (наружная запирательная мышца) от капсулы. 
 
Между мышцами, связками и костями таза образуются отверстия, через которые из полости малого таза в ягодичную область проникают сосуды и нервы. Lig. sacrospinale. идущая в поперечном направлении от крестца к spina ischiadica, превращает большую седалищную вырезку (incisura ischiadica major) в большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus). Lig. sacrotuberale, направляющаяся сверху вниз к седалищному бугру, совместно с lig. sacrospi-nale и малой седалищной вырезкой (incisura ischiadica minor) образует малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus). Выходящая из полости малого таза грушевидная мышца делит foramen ischiadicum majus на над- и подгрушевидные отверстия. Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) на самом деле является каналом длиной 4—4,5 см и шириной 0,6—1 см и образуется верхним краем большой седалищной вырезки и фасциями грушевидной и средней ягодичных мышц, которые, сливаясь, образуют прочную апоневротическую пластинку. Круглое внутреннее отверстие канала сообщается с подбрюшинным пространством малого таза и закрыто отрогами париетального листка тазовой фасции; полукруглое или треугольное по форме наружное отверстие закрыто фасцией, покрывающей большую ягодичную мышцу спереди. Через канал из cavum pelvis subperitoneale в ягодичную область идут верхние ягодичные нервы, артерия и вены.

Рис. 110. Варианты выхода седалищного нерва из полости  таза (фотографии с препаратов). 
А — п. ischiadicus выходит через подгрушевидное отверстие. Б — высокое деление седалищного нерва. N. tibialis выходит через подгруше-видное отверстие, n. peroneus communis прободает грушевидную мышцу. В — высокое деление седалищного нерва N. tibialis выходит через подгрушевидное отверстие, n. peroneus communis — через надгрушевидное отверстие. 1 — пп. clunium inferiores; 2 — lig. sacrotuberale; 3, 18, 31 — a. glutea inferior; 4 — a. pudenda interna; 5 — n. pudendus; 6 — ветвь n. pudendus, прободающая lig. sacrotuberale н идущая к коже ягодичной области около копчика; 7 — n. gluteus inferior; 8, 26 — а. и vv. gluteae superiores; 9, 19, 28 — m. piriformis; 10, 22 — m. gemellus superior; 11, 23 — tendo m. obturatorii intemi; 12, 24 — m. gemellus inferior; 13 — n. ischiadicus; 14 — r. muscularis от n. ischiadicus к m. biceps femoris; 15, 32 — m. qugdratus femoris; 16 — m. biceps femoris; 17,25, 30 — n. cutaneus femoris posterior; 20,27 — n. peroneus communis; 21,29 — n. tibialis. 
 
A. glutea superior, обычно более крупная, чем нижняя, начинается от задней ветви внутренней подвздошной артерии и в канале, или выйдя из него, делится на г. profundus и г. superficialis. Поверхностная ветвь идет назад между грушевидной и средней ягодичной мышцами и, делясь на ветви, проникает в большую ягодичную мышцу. Глубокая ветвь делится на г. superior и г. inferior и кровоснабжает среднюю и малую ягодичные мышцы, распространяясь между фасциями этих мышц. Верхняя ягодичная артерия проецируется кнутри и книзу (в пределах до 1—2 см) от точки, лежащей на границе между медиальной и средней третями линии, проведенной от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела. Vv. gluteae superiores (в количестве двух) сопровождают как основной ствол, так и ветви верхней ягодичной артерии и впадают в полости малого таза во внутреннюю подвздошную вену. 
 
N. gluteus superior начинается от крестцового сплетения (L4, Lg, Sj). Располагаясь у выхода из канала ниже или спереди от сосудов, нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, сопровождающие соответствующие сосуды, отходящие от глубокой ветви верхней ягодичной артерии. Ветви эти вступают в среднюю ягодичную мышцу со стороны ее передней поверхности, в малую ягодичную мышцу — со стороны задней поверхности. Нижняя ветвь нерва, направляясь дальше латерально и кпереди, выходит из-под наружного края средней ягодичной мышцы и, проникнув через фасциальный футляр m. tensor fasciae latae, вступает в ее среднюю заднюю часть со стороны медиальной поверхности. 
 
Межъягодичное или глубокое межфасциальное клетчаточное пространство ягодичной области располагается между фасциями средней и малой ягодичных мышц. Границы пространства соответствуют в основном малой ягодичной мышце. Пространство замкнуто по краям местами начала мышц и их фасций от кости, а также соединением фасций средней и малой ягодичных мышц с фасциальным футляром грушевидной мышцы снизу и с футляром мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра — латерально и спереди. В пространстве .располагаются глубокая ветвь верхней ягодичной артерии, сопровождающие ее вены, верхний ягодичный нерв и окружающая их клетчатка. Глубже, между малой ягодичной мышцей сзади и сверху и подвздошной костью спереди и снизу, располагается замкнутая клетчаточная щель, в которой может скапливаться гной при кокситах. 
 
Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) ограничено: сверху — нижним краем грушевидной мышцы, снизу — lig. sacrospinale (медиально) и spina ischiadica с начинающейся от нее m. gemellus superior (латерально). Медиальная часть отверстия в большей или меньшей степени сзади прикрыта lig. sacrotuberale. Через подгрушевидное отверстие, окруженные отрогами париетального листка фасции таза, фасций грушевидной и верхней близнечной мышц, из подбрюшинного пространства малого таза в ягодичную область проникают сосуды и нервы, расположенные в области отверстия, считая снаружи кнутри, в следующем порядке: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, медиальнее и кзади от него — нижний ягодичный нерв, затем —- нижние ягодичные артерия и вены, глубокие срамные артерия и вены и наиболее медиально — срамной нерв. Срамной сосудистонервный пучок в области подгрушевидного отверстия (и ниже него) часто бывает закрыт сзади lig. sacrotuberale, которую, чтобы обнажить сосуды и нерв, необходимо рассечь. Непосредственно у латерального края связки часто располагаются нижние ягодичные артерия и вены.

Рис. 111. Глубокие мышцы, сосуды и нервы ягодичной области. 
 
N. ischiadicus образуется всеми корешками крестцового сплетения (L4, L5, Sx—S3). Выйдя из подгрушевидного отверстия в сопровождении a. comitans n. ischiadici и занимая наиболее латеральное положение, нерв направляется вниз и несколько кнаружи, располагаясь кпереди от большой ягодичной мышцы и позади близнечных, внутренней запирательной, квадратной и верхней части большой приводящих мышц. Ниже m. gemellus inferior седалищный нерв проходит в непосредственной близости от седалищного бугра и от начинающихся на нем полусухожильной, полуперепончатой мышц и длинной головки друглавой мышцы бедра. Последнюю нерв ниже седалищного бугра перекрещивает спереди. В случаях деления седалищного нерва на конечные ветви в полости малого таза n. tibialis выходит через подгрушевидное отверстие, a n. peroneus communis — через надгрушевидное отверстие или между волокнами грушевидной мышцы. В полости малого таэа или в области подгрушевидного отверстия седалищный нерв отдает мышечные ветви к внутренней запирательной, верхней и нижней близнечным мышцам и квадратной мышце бедра. Мышечная ветвь к m. obturatorius internus проникает в мышцу со стороны ее медиальной поверхности еще в полости малого таза. В половине случаев седалищный нерв проецируется по линии, идущей от верхней задней подвздошной ости к основанию наружного края седалищнего бугра, и в 1/3 случаев расположен на 0,5—1 см латеральнее этой линии. 
 
Медиальнее и рядом с седалищным нервом направляется вниз n. cutaneus femoris posterior (Sj—S3), от которого на различных уровнях могут отходить пп. clunium inferiores (1—4), rr. реrineales и добавочный задний кожный нерв бедра. Образуется задний кожный нерв бедра 1—3 корешками, которые могут соединяться как в полости малого таза, так и после выхода из него через подгрушевидное отверстие. Редко нерв выходит из него через грушевидную мышцу или через подгрушевидное отверстие отдельными корешками.

Рис. 112. Мышцы, сосуды и нервы ягодичной области, прилегающие  к тазобедренному суставу; вид сзади. 
 
Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок образуют нижние ягодичные нерв, артерия и вены. 
N. gluteus inferior (L5, S15 S2), начавшись обычно несколькими корешками от крестцового сплетения, выходит через подгрушевидное отверстие медиальнее и кзади от заднего кожного нерва бедра и совместно с нижней ягодичной артерией.

В среднем листке ягодичной фасции он распространяется по передней поверхности большой  ягодичной мышцы и внедряется в нее в области средней  трети или на границе медиальной и средней трети ширины мышцы. 
 
A. glutea inferior начинается от задней ветви внутренней подвздошной артерии и, выйдя из подгрушевидного отверстия в сопровождении двух вен, делится на ветви, которые вместе с ветвями одноименного нерва проникают в большую ягодичную мышцу. 
 
От нижней ягодичной артерии отходит (иногда крупная) a. comitans n. ischiadici, которая сопровождает и кровоснабжает седалищный нерв. Проецируется нижняя ягодичная артерия меди-альнее и ниже точки, расположенной на середине расстояния между верхней задней подвздошной остью и основанием наружного края седалищного бугра, редко ее проекция совпадает с этой точкой. Если оценить положение артерии относительно точки, лежащей между средней и нижней третями той же остисто-бугровой линии, то окажется, что артерия чаще всего расположена выше и медиальнее этой точки, в 1/5 случаев на уровне и медиальнее ее и редко с ней совпадает. 
 
Наиболее медиально расположенный сосудисто-нервный пучок образуют n. pudendus, а. и vv. pudendae internae. Внутренняя срамная артерия начинается преимущественно от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, срамной нерв начинается от крестцового сплетения (S-S4). 
 
Артерия с сопровождающими ее венами и расположенный кнутри от них нерв выходят через медиальную часть подгрушевидного отверстия и, обогнув сзади spina ischiadica и lig. sacrospinale, проникают в canalis pudendalis, образуемый расщеплением fascia obturatoria. 
 
В нижние отделы ягодичной области со стороны передней области бедра проникают ветви г. profundus a. circuraflexae femoris medialis (rami ascendens, transversus), кровоснабжающие запирательные и близнечные мышцы, квадратную мышцу бедра, капсулу тазо-бедренного сустава, клетчатку. 
 
Эти ветви анастомозируют с нижней ягодичной артерией, с артерией, сопровождающей седалищный нерв, и с первой прободающей артерией из глубокой артерии бедра. Нижняя ягодичная артерия многочисленными ветвями анастомозирует с верхней ягодичной артерией, а в области большого вертела они обе анастомозируют с ветвями наружной и внутренней окружающих бедренную кость артерий. 
 
Сосуды и нервы, выходящие из подгрушевидного отверстия, и поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии, выходящая между средней ягодичной и грушевидной мышцами, попадают в подъягодичное или межфасциальное клетча-точное пространство ягодичной области. Это пространство располагается между средним листком ягодичной фасции, покрывающим спереди большую ягодичную мышцу, сзади и фасциями, покрывающими мышцы среднего слоя ягодичной области, спереди. Фасциальными отрогами, идущими от мест соединений фасциальных футляров мышц среднего слоя к среднему листку ягодичной фасции, все пространство делится на ряд изолированных межфасциальных щелей: над средней ягодичной, грушевидной, квадратной мышцами, вместе взятыми близнеч-ными и внутренней запирательной мышцами, полусухожильной и двуглавой мышцами бедра, над большой приводящей мышцей и большим вертелом. Исключение составляет фасциальный футляр седалищного нерва, образованный за счет фасций мышц, прилежащих к нерву. Футляр нерва продолжается на бедро и в полость малого таза, переходя на крестцовое сплетение. Таким образом, он связывает клетчатку таза, подъягодичного клетчаточного пространства и задней поверхности бедра вплоть до подколенной ямки и может служить путем распространения гноя. Срамной сосудисто-нервный пучок связывает клетчатку малого таза, подъягодичного пространства и седалищно-прямокишечной ямки. Глубже, между капсулой тазо-бедренного сустава и прилежащими костями — спереди и близнечными, внутренней запирательной и квадратной мышцами — сзади, располагается слой клетчатки, латерально переходящий в клетчатку вертельной ямки, кзади сообщающийся с меж-фасциальными щелями подъягодичного пространства, а по ходу наружной запирательной мышцы — с нижне-внутренним пространством тазо-бедренного сустава.