Аллергология

Официальные данные

Ф.И.О.: Дрондин Василий Иванович

Год рождения:  8.11. 1951 г. (59 лет)

Место работы: «Газкомплект» ООО

Профессия: водитель

Домашний адрес: г.Саранск, проспект 70 лет Октября, д.94, кв.79.

Дата и время поступления:7.09.11г. в 13.00

Как доставлен: на скорой медицинской помощи, в экстренном порядке.

Диагноз при направлении: Бронхиальная астма, эндогенно-неаллергическая форма, средней степени тяжести. Стадия обострения.

Диагноз клинический:

основной — Бронхиальная астма, эндогенно-неаллергическая, средней степени тяжести. Стадия обострения.

осложнения — Эмфизема легких; ДН III ст.

сопутствующие заболевания —Хронический обструктивный бронхит, средней степени тяжести, стадия обострения.

Обоснования клинического диагноза

Основной клинический диагноз был выставлен на основании:

1)      Жалоб больного: на ежедневные приступы удушья, провоцирующиеся при физической нагрузке, резкими запахами, психоэмоциональном напряжении, сопровождающиеся  со свистами и хрипами в грудной клетке, с отхождением вязкой стекловидной мокротой, а также приступы по ночам чаще 1 раза в неделю, купирующиеся сальбутамолом. Больной предъявлял жалобы на слабость, сонливость, утомляемость.

2)      Анамнеза заболевания: больным себя считает около 20 лет. В 1992 году больной простудился, до конца недолечился , что привело к хроническому бронхиту. В 1996 году у больного впервые возник приступ удушья, после чего обратился за скорой медицинской помощью. Больного госпитализировали в аллергологическое отделение МРКБ, где он прошел курс лечения и обследования. Там же выставили диагноз: Бронхиальная астма. После лечения больной отмечал значительное улучшение состояния здоровья. Чем лечили, больной не помнит. В последующем больной ежегодно лечился стационарно, когда у него возникало обострение, в основном в весеннее-осенний период. После получения базисной терапии (сальбутамол, интал и др.) больной чувствовал себя лучше: приступов удушья не наблюдалось. Дома при приступах удушья пользовался сальбутамолом. Последнее обострение наблюдалось в июле 2011 года. Больной был направлен поликлиникой №5 в 12 отделение МРКБ, где он получал лечение—сальбутамол, дексаметазон, эуфиллин, после чего больной почувствовал себя хорошо. В середине августа того же года наблюдалось резкое ухудшение состояния больного в течение двух недель в виде учащения приступов удушья. Дома больной купировал приступы сальбутамолом, но со временем эффект от приема препарата уменьшался. 7 сентября у больного вновь возник приступ удушья и он вызвал скорую помощь. Его госпитализировали в аллергологическое отделение МРКБ, где получил лечение: дексаметазон, сальбутамол, эуфиллин. После чего больной чувствует себя лучше и жалоб не предъявляет.

3)      Анамнеза жизни: аллергологический анамнез:

-аллергологические заболевания в семье в прошлом и в настоящем:

      у отца и его родственников – отрицает;

      у матери и ее родственников – отрицает;

      у братьев и сестер – отрицает.

- перенесенные ранее аллергические заболевания – нет.

-реакции на введение сывороток и вакцин – отрицает.

-реакции на введение различных медикаментов – отрицает.

-сезонность заболевания – ухудшение состояния зимой.

-влияние климате на течение заболевания –ухудшение состояния в холодный и влажный климат.

-влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций – резко выражено.

-связь с простудными заболеваниями – появление приступов удушья провоцируются ОРВИ.

-влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, средств от насекомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями – обострение на резкие запахи, сигаретный дым.

-жилищная обстановка – городская квартира, имеются ковры, мыгкая мебель, цветы. Животных и рыбок –нет.

-профвредности – сквозняки, резкие смены температуры воздуха, переохлаждения.

4)      Осмотра: грудная клетка расширена, находится в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы плечевого пояса, брюшной стенки. При вдохе наблюдается втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок. Перкуторно — коробочный звук, нижние границы легких опущены, подвижность нижнего легочного края ограничена. Аускультативно — дыхание жесткое, выдох удлинен, выслушиваются сухие рассеянные свистящие хрипы над все поверхностью легких.

5)      Лабораторных данных: СпироТест от 15.07.11 г.                                                                                                                

Заключение: ЖЕЛ снижена. Вентиляционная способность легких снижена.

СпироТест от 15.09.11 г.

Заключение: вентиляционная способность легких в пределах нормы.

Осложнения выставлены на основании:

1)      Жалоб больного: на одышку при физической нагрузке и повышенную утомляемость.

2)      Анамнеза заболевания: больным считает себя около 20 лет, когда недолечился после простуды, после чего больной страдает хроническим бронхитом. В 1996 году был первый приступ удушья, после чего больному выставили диагноз: Бронхиальная астма.

3)      Анамнеза жизни: курил 42 года не меньше пачки в день. Переохлаждения на рабочем месте, простуды, ОРВИ.

4)      Осмотра: цианоз на руках и губах. Бочкообразная грудная клетка, уменьшение дыхательной экскурсии легких. Коробочный перкуторный звук над легкими, ослабление голосового дрожания и бронхофонии. Аускультативно — жесткое дыхание, распространенные сухие хрипы над легочными полями.

5)      Лабораторных данных: СпироТест от 15.07.11 г. 

              ЖЕЛВД     48%

              Заключение: вентиляционная способность легких снижена. ЖЕЛ снижена.

Сопутствующее заболевание выставлено на основании:

1)      Жалоб больного: на продолжительный кашель с отделением небольшого количества мокроты; свистящие и жужжащие хрипы в грудной клетке.

2)      Анамнеза заболевания: больным себя считает около 20 лет, когда простудился, недолечился, что послужило развитию хронического бронхита. В 1996 году возник первый приступ удушья, после чего больному выставили диагноз: Бронхиальная астма. Ранее больной наблюдал кашель по утрам с отхождением небольшого количества  слизистой мокроты. Сейчас у больного периодический кашель  отделением скудной мокротой в течение дня.

3)      Анамнеза жизни: курил в течение 42 лет не меньше пачки в день. Переохлождения на рабочем месте, простуды, ОРВИ.

4)      Осмотра: акроцианоз рук и губ. Голосовое дрожание ослаблено. Расширение грудной клетки. Перкуторно — коробочный звук и опущение нижней границы легких. Аускультативно — дыхание ослабленное по всем легочным полям, сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Выдох удлинен.

5)      Лабораторных данных: - ОАК от 08.09.11г.

                Лейкоциты   9,7*109

                СОЭ   19мм/ч

              -  СпироТест от15.07.11 г.

                ЖЕЛВД     48%

              Заключение: вентиляционная способность легких снижена. ЖЕЛ снижена.

План лечения.

Режим полупостельный с ограничением физической нагрузки.

Диета: ОВД.

Медикаментозная терапия:

1)      Патогенетическая терапия:

Беклометазон- глюкокортикостероид, противовоспалительное средство, широкий спектр действия на гуморальные и иммунные реакции:

Rp: Aer.Beclometasoni 250 mkq

       D.S. по 1 вдох 3 раза в день.

Дексаметазон - ГКС для парентерального введения, необходим для лечения бронхиальной астмы, т.к. в стадию обострения при ступенчатом лечении лечим на ступень выше:

Rp: Sol.Dexometasoni 0’4%-1ml.

       D.t.d.N.10. in amp.

       S: 1 мл. развести в 200мл. 0,9% р-ра NaCl, в/в капельно 2 раза в день

Салбутамол - β2–агонист короткого действия, необходим для стимуляции β2– адренорецепторов и расслабления гладкой мускулатуры крупных и мелких бронхов:

Rp: Aer. Salbutamoli 100 mkq

       D.S. по 2 вдоха при приступах удушья.

Эуфиллин-метилксантин; обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Механизм: угнетение активности фосфодиэстеразы и повышение уровня  внутриклеточного цАМФ:

Rp: Sol. Euphyllini chydrochloridi 2,4%-10ml.

       D.t.d.N.10 in amp.

       S. 10 мл. развести в 200мл 0,9% р-ра NaCl, в/в капельно 1 раз в день (утром).

2)      Симптоматическая терапия:

Бромгексин- муколитическое средство, отхаркивающее и слабое противокашлевое действие. Стимулирует образование эндогенного сурфактанта:

Rp: Tab. Bromhexini 0,008 N10

       D.S. по 1 таблетке 4 раза в день.

Рибоксин- производный пурина, улучшает метаболизм сердечной мышцы

Rp: Sol.Riboxini 2%-10ml.

      D.t.d.N.10 in amp.

      S.10 мл. в/в струйно 1 раз в день.

Физиотерапия :

       Санаторно-курортное лечение: приморские курорты(побережье Черного моря), Нальчик, Кисловодск, Мин.воды.

Дифференциальная диагностика.

Учитывая наличие жалоб больного, таких как затрудненное дыхание, приступы удушья, свистящие хрипы в грудной клетке, диагноз необходимо дифференцировать с таким заболеванием, как сердечная астма.

Из жалоб больного можно выявить общие симтомы,характерные для бронхиальной и сердечной астмы: приступы удушья начинаются после физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, а также возникновение ночных приступов, которые больной купирует сальбутамолом(β2–агонист), что характерно при бринхиальной астме.

При сердечной астме необходимо оказание скорой медецинской помощи. Бронхиальной астме предшествует аура,характерезующаяся появлением приступообразного кашля со скудной мокротой,слезотечением, чиханием, одышкой, головными болями. Сердечная астма возникает внезапно и в покое в горизонтальном положении,сопроваждается кашлем с розовой пенистой мокротой.

Из анамнеза жизни и заболевания больного предраспологающим фактором для развития как бронхиальной, так и сердечной астмы будет возраст больного(60 лет), курение в течение многих лет. Но, больной в течение 20 лет болеет хроническим бронхитом, который предраспологает развитию бронхиальной астмы. А острых и хронических сердечных заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, ИБС, пороки сердца, которые предшествуют сердеченой астме больной не отмечает.