Амебная дизентерия

 

 

 

4. Клинические проявления  

Общепринятой классификации амебиаза до настоящего времени не имеется. Большинство предложенных не охватывает всего многообразия клинических форм или отличается громоздкостью. Наиболее удовлетворяющей всех схемой является деление амебиаза на кишечный и внекишечный амебиаз.  
           Кишечный амебиаз в свою очередь подразделяется на следующие формы:  
1. асимптомная инфекция;

2. амебная дизентерия;

3. молниеносный колит  с перфорацией кишечника; 

4. токсический мегаколон; 

5.хронический амебный колит;

6.амебома;

7.перианальное.

 Внекишечный амебиаз подразделяется на: 1.амебный абсцесс печени; 2. амебный абсцесс печени в сочетании с перитонитом; 3. амебный абсцесс печени, осложненный эмпиемой плевры; 4.амебный абсцесс печени, осложненный перикардитом; 5. амебный абсцесс легкого; 6. амебный абсцесс мозга; 7. мочеполовой амебиаз.         

В странах, где амебиаз  представляет собой важную проблему здравоохранения (страны с эндемичным распространением инфекции) большинство (приблизительно 90%) населения, зараженного E.histolytica, являются носителями, т.е. не имеют  практически никаких признаков  кишечной инфекции, тогда как остальные 10% страдают от инвазивного кишечного  амебиаза. 

Продолжительность инкубационного периода при остром кишечном амебиазе от нескольких дней до нескольких месяцев. Действительную продолжительность  инкубационного периода установить в естественных условиях трудно, а  зачастую невозможно. Продромальный  период выражен неотчетливо. За несколько  дней до заболевания больные отмечают увеличивающееся недомогание, снижение аппетита, боли в животе разлитого  характера. Болезнь начинается постепенно. Появляется учащенный стул, обычно не больше 3-5 раз в сутки, редко  до 10-15 раз в сутки. Фекалии сначала  носят каловый характер, полуоформленные  или жидкие, потом к ним примешивается  слизь, количество которой день ото  дня увеличивается. Затем появляются прожилки крови, которые пропитывают  слизь, придавая ей характерный при  амебной дизентерии вид "малинового желе". При развитии язвенного  процесса больные жалуются на тенезмы, носящие порой мучительный характер; при пальпации живота отмечается вздутие и спастические сокращения слепой и толстой кишки, болезненность  по ходу толстого кишечника. Для острой амебной дизентерии не характерна высокая  лихорадка, температура, как правило, нормальная или повышается до субфебрильных  цифр. Зачастую амебная дизентерия протекает стерто, с малой выраженностью  клинических проявлений, вызывая  серьезные затруднения у клиницистов  в плане дифференциального диагноза ее с другими заболеваниями.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Клиническая и лабораторная диагностика  

В подавляющем большинстве случаев инвазивного амебиаза с локализацией поражений в толстой кишке наиболее надежными диагностическими процедурами представляются ректороманоскопия с немедленным микроскопическим исследованием ректальных мазков (эффективно для постановки диагноза в случаях, когда поражения слизистой находятся в нижних отделах толстого кишечника - прямая и сигмовидная кишка) и/или свежих проб фекалий на наличие подвижных трофозоитов E.histolytica гематофагов. Паразитологический диагноз должен выполняться лаборантами, хорошо квалифицированными в этой области.  
Основными методами являются исследование нативного неокрашенного мазка и свежего мазка, окрашенного йодом. Промежуток времени от момента выделения фекалий до исследования не должен превышать 15-20 мин. Под термином "теплые фекалии" следует понимать фекалии, не остывшие после выделения их из организма, но не подогретые искусственно. Если препараты фекалий не могут быть просмотрены немедленно, материал следует заключить в поливиниловый спирт или заморозить, так как при комнатной температуре трофозоиты разрушаются через 30 мин. Исследуемый материал должен собираться в чистую сухую посуду, стерилизованную кипячением, так как вегетативные формы амеб весьма чувствительны к химическим веществам (дезсредствам). Доставленный в лабораторию материал прежде всего подвергают макроскопическому осмотру. При осмотре отмечают консистенцию, наличие крови и слизи. В первую очередь подлежат исследованию неоформленные фекалии со слизью и кровью, так как в них есть основание предполагать наличие вегетативных форм амеб. Практически у всех больных с острым амебным колитом реакция на скрытую кровь положительна. Учитывая, что проведение этого теста несложное, его следует рекомендовать в тех случаях, когда вероятность диагноза амебной дизентерии высока, а в фекалиях больного макроскопически прожилки крови не определяются. Жидкие кровянисто-слизистые фекалии могут быть исследованы без добавления физиологического раствора. В оформленных фекалиях обнаруживают только цисты, в таких случаях мазок приготавливают с добавлением физиологического раствора.

Наиболее часто применяют  метод отстаивания или метод  центрифугирования (формалин-эфирного осаждения). Характеристика вегетативных форм и цист E.histolytica в нативных мазках приведена в разделе "Морфология". В свежих, окрашенных раствором Люголя, препаратах вегетативные формы теряют подвижность, приобретая круглую форму. Цитоплазма окрашивается в коричневый цвет. Если ядро располагается близко к поверхности, его можно заметить в виде кольца, окрашенного в более светлый цвет, чем цитоплазма. В центре маленькая кариосома в виде блестящей точки. 

В препаратах, окрашенных раствором  Люголя, цисты правильной круглой  формы, иногда овальные, с гладкой  оболочкой желтого со светло-коричневым оттенком цвета. Размеры цист 10-15 мкм. Мелкозернистая цитоплазма окрашивается в равномерный золотисто-коричневый цвет, видны ядра: одно или два  в незрелых цистах и четыре - в  зрелых. Для правильного подсчета ядер необходимо непрерывно вращать  микровинтом, так как ядра редко  лежат в одной плоскости. Ядра правильной круглой формы с тонким ободком и точечной кариосомой в  центре. Гликогеновая вакуоль окрашивается в светло-бурый цвет, она имеет  расплывчатые контуры и не резко  отграничена от цитоплазмы. В молодых  цистах гликогена много. Хроматоидные тела представлены в виде бесцветных и блестящих глыбок и брусочков  с тупыми закругленными концами. 

Исследование свежих препаратов (нативный препарат и окрашенный раствором  Люголя) должно применяться при каждом анализе на простейшие кишечника. В некоторых случаях для уточнения морфологических признаков обнаруженных амеб пользуются методом исследования постоянных, окрашенных железным гематоксилином по Гайденгайну, препаратов.  
Вегетативные формы дизентерийной амебы в препаратах, окрашенных по Гайденгайну, хорошо выделяются на фоне многочисленных эритроцитов, отдельных лейкоцитов и бактерий. Размеры трофозоитов варьируют от 12-25 до 22-45 мкм в диаметре, в среднем около 23 мкм. Форма амеб вытянутая, часто округлая, в большинстве случаев хорошо обнаруживается светло-серая гомогенная эктоплазма и мелкозернистая темно-серая эндоплазма. Ядро круглое, пузырьковидное, с темной оболочкой, под которой в один слой располагаются мелкие, одинаковой величины, правильной формы зернышки периферического хроматина. В центре ядра находится точечная кариосома. В препаратах могут встречаться амебы на различных стадиях дегенерации. Цитоплазма грубо вакуолизирована, ядро уплотнено (пикнотическое), темно-окрашенное.  
           В мелких просветных формах дизентерийной амебы при окраске по Гайденгайну, зерна периферического хроматина нередко образуют серповидное скопление под ядерной оболочкой, что отличает его от ядра тканевой формы. Цисты при окраске железным гематоксилином имеют общий вид и размеры такие же, как и окрашенные раствором Люголя. В одном и том же препарате могут быть обнаружены незрелые одно- и двуядерные цисты и зрелые четырехядерные. Размеры ядер в цистах различной степени зрелости неодинаковые: в одноядерных цистах ядро крупное (3-5 мкм), в двуядерных ядра средней величины (2-4 мкм), в четырехядерных - самые мелкие (2-3 мкм). Как и в ядрах тканевых форм зерна периферического хроматина также располагаются под ядерной оболочкой тонким равномерным слоем. В цитоплазме многих цист обнаруживаются хроматоидные тела в виде коротких толстых палочек с закругленными концами.

В наибольшем количестве они  содержатся в одноядерных цистах, в наименьшем - в четырехядерных. Можно производить окраску препаратов фекалий ускоренным методом по Гурвичу: на фиксированный мазок наливают 3% раствор железоаммиачных квасцов и подогревают до появления паров, споласкивают в дистиллированной воде , наливают на стекло гематоксилин и также нагревают до появления паров, снова споласкивают в дистиллированной воде и дифференцируют обычным методом в 1,5-2% железоаммиачных квасцах, затем промывают в проточной воде, проводят через спирты, ксилол, заключают в канадский бальзам.

Приготовленные таким  образом препараты кишечных простейших исследуют с иммерсионной системой. В ряде случаев дизентерийную  амебу необходимо дифференцировать от непатогенных амеб, в основном от кишечной амебы.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Дифференциальная диагностика E.histolytica от E.coli:  

1. В цитоплазме вегетативной  формы E.coli вакуоли заполнены большим  количеством бактерий, пищевого  детрита и грибов. Цитоплазма  грубоячеистая, разграничение ее  на эктоплазму и эндоплазму  обычно незаметное. Движение кишечных  амеб крайне вялое, почти незаметное. В неокрашенных препаратах у  кишечных амеб в отличие от E.histolytica обнаруживаются ядра пузырьковидной  формы. Под оболочкой ядра в  виде отдельных глыбок неодинаковой  величины и различной формы  располагаются зерна периферического  хроматина. Кариосома круглая,  крупнее, чем у E.histolytica, располагается  экцентрично. 

2. Цисты E.coli по форме  не отличаются от цист дизентерийной  амебы, однако овальные среди  них встречаются гораздо чаще. Размеры цист более крупные  - 10-30 мкм (в среднем 18 мкм), незрелые  цисты обычно двуядерные, зрелые - восьмиядерные. Ядра круглые,  реже овальные, крупноточечная кариосома  располагается в них эксцентрично. При окраске с раствором Люголя  в незрелых цистах обнаруживается  резко контурированная темно-бурая  гликогеновая вакуоль, оттесняющая  цитоплазму и ядра на периферию.  Хроматоидные тела имеют вид  относительно длинных тонких  темных палочек, с заостренными  или оскольчатыми концами.

В связи с установленными недавно двумя видами дизентерийной  амебы обнаружение в препарате  фекалий только цист и/или просветных вегетативных форм (при отсутствии гематофагов) не является основанием для  диагноза "амебная дизентерия" - это вероятнее всего недифференцированный "амебиаз" или цистоносительство (лабораторный диагноз: E.histolytica/E.dispar). 

Применение рентгенологических методов исследования кишечника, особенно с использованием бария для диагностики  инвазивного амебного колита не рекомендуется  из-за риска перфорации кишечника  и неспецифичности признаков, обнаруженных в случае "амебом". Очень точным методом верификации диагноза амебного колита является колоноскопия с биопсией язвенных поражений. Особенно эффективно исследование биоптатов с обнаружением гематофагов при локализации  поражений в восходящих отделах  кишечника, в то время как микроскопия  фекалий в таких случаях, как  правило, бывает безуспешна.  
Серологические тесты на противоамебные антитела дают положительные результаты приблизительно в 75% случаев инвазивного амебиаза с локализацией в толстой кишке. Серологическая диагностика весьма информативна для дифференцирования E.dispar от E.histolytica: при инфекции E.dispar специфические антитела не образуются, в отличие от инфекции, вызванной E.histolytica, при которой даже асимптомные носители являются серопозитивными. К наиболее распространенным методам серологической диагностики относятся РНГА, РЭМА, РНИФ, ВИЭ и РИД.

Среди последних современных  методов диагностики амебного колита применяют выявление Аг E.histolytica в  фекалиях или в сыворотке с  помощью моноклональных антител; обнаружение  паразитарной ДНК при помощи ПЦР. Определение разницы в эпитопах при выделении галактоз-ингибирующего-адгезивного  лектина позволяет отдифференцировать морфологические сходные между  собой E.histolytica от E.dispar.  
В случае внекишечного амебиаза исследование фекалий, как правило, дает отрицательный результат. Для постановки диагноза необходимо комплексное инструментальное обследование с учетом специфической локализации поражения, обусловленного E.histolytica. К сожалению, пункция и дренирование полости абсцесса с целью получения материала для исследования, как правило, малоинформативна, так как в таком материале обычно не находят возбудителя амебиаза. 

Дифференциальный  диагностический алгоритм для больных  с предполагаемым амебным абсцессом печени при наличии эпидемиологических предпосылок и характерной клиники заключается в следующем: 

1. Обязательное проведение  УЗИ брюшной полости. При получении  отрицательного ответа - желательна  КТ или сцинтиграфия печени. Если  результат отрицателен - предполагать  другой диагноз. 

2. В случае получения  положительного результата от  инструментальных методов диагностики  - дополнительно серологическое  исследование на наличие специфических  антител. Противоамебные антитела  удается выявить в сыворотках 95% больных с амебным абсцессом  печени.  
Выявление специфических антител позволяет назначать специфическую амебоцидную терапию.