На функциональные результаты
реконструктивных операций влияет
течение послеоперационного периода. Нагноение
раны, несостоятельность швов ведут, как правило, к опущению
трахеи на прежнее место и сводят на нет
все старания хирурга. Облучение резко снижает регенеративную
способность тканей. Послеоперационный
период у облученных больных протекает
тяжелее, нагноение, некроз раны наблюдаются
у них значительно чаще, чем у необлученных.
Крикоэпиглотопексия (схема)
Трахеоэпиглотопексия (схема)
а — блок тканей, подлежащих
удалению заштрихован
6 — вид дыхательных путей после реконструкции
а
б
Трахеогиоидопексия (схема).
а — заштрихован блок
тканей, подлежащих удалению;
б — вид дыхательных
путей после реконструкции.
Формирование надгортанника
из корня языка при крикогиоидопексии (схема).
а, б — этапы операции.
Подтягивание перстневидного
хряща или трахеи к корню
языка:
а —
блок тканей, подлежащих удалению, заштрихован;
б — вид дыхательных
путей после операции.
а
б
Швы, наложенные
на кожу.
Сформирована трахеостома.
Формирование дыхательной
трубки из перемещенных кожных лоскутов на мягкотканных
ножках. Нижний конец трубки подшивают к трахее,
а верхний сшивают со слизистой оболочкой
грушевидных синусов и оставшимися черпаловидными
хрящами (формирование шунта между дыхательными
и пищепроводными путями).
Сформированная кожная
часть дыхательной трубки. Передняя
часть ее верхнего конца фиксирована
к подъязычной кости.
Полное удаление гортани
(ларингэктиомия, экстирпация гортани).
Гортань может быть
удалена лишь в тех случаях,
когда нельзя ограничиться резекцией
или реконструкцией органа.
Показания:
- распространение новообразования на часть корня языка
- поражение всех трех отделов гортани и распространение процесса на трахею (4—6 колец)
- метастазы рака в шейные лимфатические узлы, требующие одно- или двусторонней операции по Крайлю, и распространенная первичная опухоль (занимает все три отдела гортани).
При установлении показаний
к полному удалению гортани
нужно учитывать общее состояние больного, состояние
органов дыхания, а также предшествующие
операции, лучевую терапию и ее дозу.
Языкообразный разрез:
а) Вскрыт просвет трахеи
разрезом спереди назад и снизу
вверх. Крючком
гортань повернута вправо. Скальпелем
пересекают мышцы глотки, при
крепляющиеся к заднему краю пластинки
щитовидного хряща. Пунктиром
обозначены линии разреза.
б) Гортань отсечена от
трахеи, отделена от пищевода, приподнята
кверху.
На уровне черпаловидных хрящей вскрывают
глотку.
О роли эндоскопии…
- Несмотря на большое количество публикаций, посвященных диагностике рака гортани, вопросы своевременной и ранней диагностики злокачественных новообразований этой локализации до настоящего времени остаются весьма актуальными. Наиболее распространенным, простым и доступным методом диагностики является зеркальный осмотр, который не всегда позволяет осмотреть все отделы гортани, что приводит к ошибкам в первичном диагнозе. Хорошим помощником в диагностике является эндоскопия…однако, эндоскопическая диагностика рака гортани с размерами опухоли, соответствующими символу Т2 и выше, затруднений не вызывает, но наиболее важна диагностика процесса в начальных стадиях опухолевого роста.
При эндоскопическом исследовании
начало малигнизации визуально
можно предположить при наличии:
- зернистости и шероховатости слизистой оболочки, лишенной блеска, а также чрезмерном кератозе или папиллярной гиперплазии;
- атипии формы сосудов, в частности их деформации, беспорядочности расположения и извилистости, легкого кровотечения при контакте;
Признаки раннего рака
гортани. Атипия формы сосудов, их
беспорядочность расположения и
извилистость.
Признак раннего рака
гортани. В передней трети левой
голосовой складки определяется
изъязвление слизистой оболочки.
Ранний рак гортани, развившийся
на фоне хронического ларингита.
О роли эндоскопии…
- Рак гортани занимает первое место среди злокачественных новообразований головы и шеи, при этом местно-распространенные формы (III-IV стадии) занимают в общем контингенте больных более 70 %. Комбинированный метод лечения остается наиболее предпочтительным, однако удаление гортани приводит к инвалидности и потере основных функций гортани. В этой связи разработка органосохраняющих методов хирургического лечения с постановкой эндопротезов весьма актуальна. Для объективизации процессов приживления эндопротеза во время эндоскопических исследований производится забор материала с различных участков слизистой гортани. Кроме того, с помощью эндоскопа осуществлялась съемка эндопротеза на различных сроках после хирургического вмешательства.
О роли эндоскопии…
- Оценка эффективности лечения проводится путем контрольных эндоскопических осмотров с обязательной прицельной биопсией из ложа разрушенной ранее опухоли.
- Эндоскопическая лазерная деструкция опухоли.
Основные виды лазеров:
- В период зарождения лазерной хирургии в оториноларингологии (70-е годы ХХ столетия) исторически господствовал углекислый лазер. Его значимость сохраняется и по настоящее время. Тем не менее, в последнюю декаду получили особое развитие виды лазеров, излучения которых может передаваться по световолокнам (Nd: YAG, KTP, диодные лазеры, etс). За счет этого типа лазеров происходит дальнейшее совершенствование эндоскопической хирургии. Кроме того, контактная техника оперирования световолокном дала толчок появлению новых хирургических возможностей, в том числе и LITT – перспективного направления, которое стало активно привлекать внимание исследователей.
Положительные качества
применении лазера СО-2 в эндоларигеальной
хирургии
- высокая точность манипуляции, позволяющая избежать повреждения соседних структур
- быстрое и бескровное проведение хирургических вмешательств
- минимальная реакция окружающих тканей на лазерное воздействие
- отсутствие интенсивной воспалительной реакции в краевой зоне операционной раны, что способствует процессам быстрой и полноценной регенерации, предупреждению грубой рубцовой деформации
- абластичность лазерного излучения предупреждает диссеминацию опухолевых клеток
- Существенным недостатком является то, что луч лазера СО-2 подводится к патологическому очагу только с использованием ригидной аппаратуры
АИГ-лазер обладает следующими
положительными качествами
- Может доставлять излучение к патологическому очагу по гибкому стекловоду.
- Излучение АИГ-лазера проникает в ткани существенно глубже, чем излучение аргонового и СО-2 лазеров.
- Излучение обладает хорошими гемостатическими свойствами.
- С момента образования коагуляционной пленки на поверхности облучаемого АИГ-лазером патологического очага механизм действия сводится к фотокоагуляционному эффекту.
Особенности контактной
техники оперирования
- ткани иссекаются, а не выпариваются, как при дистантном способе воздействия, что естественно, уменьшает задымленность операционного поля;
- исключается полностью промахивание, так как включение прибора производится оператором лишь при погружении конца волокна в ту зону, которая подлежит иссечению;
- «экономность» повреждения;
- отсутствие отека;
- быстрое заживление;
- отсутствие рубца или минимальная его выраженность;
- стерильность воздействия;
- отсутствие кровотечения - «сухое поле» (но! кровоточащий артериальный сосуд диаметром 1 мм и более заварить не удается )
Когда используется лазер?
- традиционные методы микрохирургии гортани при доброкачественных объемных процессах (например, отёчный фиброматоз Reinсke ) могут конкурировать с лазерной хирургией…
- Но! при папилломатозе, рубцовых поражениях различной этиологии и раке гортани методы оперирования лазерным лучом стоят вне конкуренции.
- клинический опыт показывает, что опухоли гортани типа Т1 и Т2 могут быть радикально удалены лазером эндоскопически.
- в некоторых случаях опухоли типа Т3 могут быть радикально удалены, когда еще не наступила стадия фиксации опухоли к внутренней надхрящнице щитовидного хряща или инфильтрации хряща.
В заключении…
Лазерная хирургия рака гортани
дает статистически сравнимые результаты
с хирургией гортани традиционной, однако,
она несет не идущие ни в какое сравнение
с традиционной хирургией позитивные
функциональные результаты, включая даже голосовую
функцию, а не только сохранность органа и дыхание
per vias naturalis, психологически воспринимается больными
с большим
доверием и, что также имеет значение, дает сравнительно низкие
затраты экономически для стационара.
Реабилитация больных
после ларингэктомии и резекции
гортани.
СНО 21.10.09
Казанчева И.С.
621 группа
- Значительная распространенность рака гортани, сложность и стойкость нарушенных функций, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации больных, перенесших ларингэктомию в ряд важнейших медико-социальных проблем.
- Голосообразующая функция после резекции гортани восстанавливается за счет компенсаторных возможностей оставшейся части органа. Здесь особое значение приобретает проблема разработки новых методических подходов к восстановлению звучной речи больных после хирургического лечения рака гортани, что значительно повышает качество их жизни.
- Возможность больного вернуться к прежней профессии – это оптимальный вариант реабилитации, которая рассматривается как система медицинского, психолого-педагогического и социального воздействия, направленного не только на сохранение или восстановление нарушенных функций, но и на улучшение качества жизни.
- Одним из наиболее тяжелых последствий хирургического лечения злокачественных новообразований гортани является полная или частичная утрата звучной речи и нарушение дыхательной функции.
- Анатомическая травма после резекции гортани приводит к дискоординации нервно-мышечного аппарата.
- после ларингэктомии звучная речь возможна только за счет образования пищеводного голоса
- после резекции гортани голос восстанавливается за счет компенсаторных возможностей оставшейся части гортани.
- Восстановление звучной речи у больных после резекции гортани проводится в ранний послеоперационный период при совместном обсуждении онколога, логопеда, психолога, психотерапевта. Индивидуально для каждого больного составляется программа реабилитационных мероприятий в зависимости от общего состояния больного, от вида и объема оперативного вмешательства, степени нарушения голоса, состояния психики, профессии и трудовой направленности.