Анатомия гортани

 

 

 

• На первом этапе  проводится рациональная психотерапия, задача которой состоит в том, чтобы убедить больного в обратимости нарушения голосообразующей функции, вселить надежду на успех, поставить условие активного включения пациента в восстановительный процесс.

 

 

 

    Больные после рациональной психотерапии приступают к выполнению комплекса лечебно-физкультурных упражнений, включающую и дыхательную гимнастику.

 

 

 

    На последующих этапах проводят активизацию нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц оставшейся части гортани с помощью магнитотерапии магнитным полем без теплового эффекта,

    голосовые упражнения.

    Сроки восстановления звучной речи у больных после резекции гортани составляют от 2 недель до 2 месяцев.

 

Реабилитация больных  после ларингэктомии

 

 

 

 

• Эффективность восстановления звучной речи после полного удаления гортани во многом зависит от подготовки больного к операции. В предоперационном периоде после установления диагноза и решения вопроса  о необходимости хирургического вмешательства (удаления гортани) пациент должен знать о возможностях освоения звучной речи на этапе реабилитации.

 

 

 

• При ларингэктомии трахея подшивается к коже, что приводит к разобщению нижних дыхательных путей от глотки, полости рта, носа, и голосообразование на функциональной основе становится невозможным. Больные после ларингэктомии могут общаться шепотом, который носит своеобразный характер вследствие обедненности гласными звуками и низкой интенсивности звучания. Нечеткость произношения и своеобразие голоса обусловлены также тем, что образование звука происходит в основном за счет усиления артикуляции мышц ротовой полости и глотки с использованием небольшого объема воздуха, находящегося в ротовой полости. 
  

 

 

•  Восстановление звучной речи после полного удаления гортани – это сложный комплексный процесс создания нового фонационного компенсаторного органа и перестройки  условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе при сохранном артикуляционном аппарате.

 

Реабилитация голосовой  функции после ларингэктомии  возможна несколькими способами

 

 

•  традиционными – с использованием логопедических методик и голосообразующих аппаратов
• новыми – с помощью разрабатываемых в последнее время хирургических методов. 
  

 

 

    По мнению многих авторов, основным методом восстановления речи у больных после полного удаления гортани считается логопедический— формирование псевдоголоса. Методика эта является физиологичной, наименее инвазивной и потому наиболее распространенной.

 

 

При такой речи структура, имитирующая работу гортани, образуется  в области первого физиологического  сужения пищевода.

Формирование пищеводной  речи основывается на использовании  выработанных в процессе жизни  артикуляционных рефлексов речи  взрослого человека.

Формирование псевдоголоса-

 

   сложный процесс, в котором существенную роль играют :

• активация деятельности головного мозга
• взаимодействие речеслухового и речедвигательного анализаторов
• выработка новых ассоциативных путей

 

 

• В ранний послеоперационный период, сразу после удаления носо-пищеводного зонда, проводят подготовительный этап восстановления голосообразующей функции- занятия лечебной физкультурой по специальному комплексу для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому. В результате удаления гортани, трахея разобщена с глоткой, верхние дыхательные пути укорачиваются на 15-18 см, выключается носовое и ротовое дыхание, поэтому важным условием образования звучной речи является правильно научиться дышать через трахеостому. Трахеостома должна быть бесканюльной, так как канюля является механическим препятствием для образования пищеводного голоса.

 

 

• Для тренировки мышц шеи и глотки с целью обучения выталкиванию воздуха из полости рта и глотки, выполняется несложное упражнение – дуть на вату по 1 минуте 8-10 раз в день. При появлении воздушной струи, колеблющей кусочек ваты, повторяют это упражнение 10-12 раз в день, с интервалом 30 минут.

 

 

 

• Основной задачей второго этапа является формирование псевдоголосовой щели в первом физиологическом сужении пищевода, на уровне С_^5-6. Создание новых условных рефлексов и их закрепление специальными упражнениями приводит к образованию фонационного органа – новой функционирующей поперечной голосовой щели пищевода (неоглоттиса).

 

 

•    исследования, проведенные D.Huk (1881), М.Yutzmann (1909), показали возможность восстановления голоса у безгортанных больных. 
  предложенная авторами методика основана на заглатывании воздуха в пищевод, желудок и постепенной его эруктацией с произношением согласных "п", "т", "к" 
  

 

Примеры упражнений

 

• Упражнение А. Стоя, слегка наклонившись вперед и свободно опустив руки, больной с открытым ртом при напряжении мышц живота и подъеме диафрагмы подражает рвотному движению, задержав дыхания. Упражнение выполняется 3 раза подряд.
• Упражнение Б. Больной ложится на кушетку без подушки, 2-3 минуты лежит спокойно. Затем втягивает живот, тем самым поднимается диафрагма и делает подобие рвотного движения, задержав дыхание.
• После трехкратного повторения вышеописанных упражнений 10-12 раз в день в течение 3-5 дней, появляется звук пищеводного голоса

 

 

• При появлении звука пищеводного голоса, приступают к голосовым упражнениям. Больные легче произносят доступные слова, а не слоги и звуковые сочетания.
• Занятия проводятся 5-8 раз в день по 5 минут
• . Далее переходят на произношение фразы из 2-3-х слов без пауз между словами. Как только больной без затруднения начинает произносить фразы, время занятий увеличивается до 20 минут 6-7 раз в день.

 

 

• По степени владения пищеводной речью придерживаются бальной системы оценки,

    где владение в полном объеме (внятная фразовая плавная речь) –

   3 балла.

 

 

 

   Существует голосовая реабилитация по методике восстановления звучной речи с использованием технологии биоуправления на основе математического моделирования голосообразования (для голосовых тренировок используется компьютерно-программный комплекс)

 

 

•  по данным различных авторов звучной пищеводной речью после удаления гортани овладевают от 24 до 90% больных

Акустические исследования  пищеводного голоса установили

 

 

• понижение основного тона
• невозможность длительного произнесения гласного звука (до 1/2 мин),
• увеличение пауз между словами, т.е. замедление общего темпа звучной речи.
• для обучения пищеводной речи требовалось не менее 4–16 мес 
  

Недостатки пищеводного  голоса

 

• значительное отличие от естественного у большинства больных
• тихий
• менее выразителен
• фонация у части больных сопровождается шумом, исходящим из трахеостомы, что ухудшает восприятие речи
• беглость и плавность речи нарушается частым заглатыванием воздуха пищеводом, что вызывает скандирование.

 

Недостатки метода

 

•     объем пищевода невелик и составляет 80-120 мл.
• этого количества воздуха больному не хватает для беглой длительной фонации
• постоянно приходится возобновлять запас воздуха в пищеводе, что приводит к прерывистой речи
• фарингоспазм, по данным литературы он наблюдается у 11-15 % больных.

 

 

    Другим направлением в реабилитации голосовой функции больных, перенесших удаление гортани, является использование голосообразующих аппаратов различных конструкций.

 

 

 

• голосообразующие аппараты в зависимости от принципа, положенного в основу из работы, могут быть разделены на две группы :
• Первая группа – аппараты, основанные на принципе вдувания с помощью специального приспособления в полость рта воздушной струи и ее преобразование посредством артикуляции в звучную речь.
• Вторая группа – аппараты, вызывающие вибрацию воздушного столба глотки, который вместе со звуком аппарата преобразуется в речь  
  

 

 

• Искусственную гортань, состоящую из накладки на трахеостому клапанного резонатора и тонкой трубки, вводимой в полость носа, применяли П.Т.Барсуков (1947), Nelsen, Parkin и соавт. (1975).

 
   Однако эти устройства  не нашли применения в связи  с низким качеством голоса, сложностью  их конструкции, высоким воздушным  сопротивлением клапанного аппарата, что требует значительного напряжения  легочной ткани при голосообразовании. 

 

 

•    Электронные гортани, транзисторные звукогенераторы, издающие определенный тон при прикладывании к коже подбородочной области, слизистой оболочке полости рта или зубным протезам, дают возможность говорить при артикуляции. 
  

 

 

• Генератор  вырабатывает электрические колебания, которые по проводам передаются к вибратору  с мембраной , смонтированному в корпусе , напоминающем обычную курительную трубку. Включение генератора производится нажатием кнопки , размещенной сбоку трубки. Таким образом, вибратор при нажатии кнопки выполняет функции утраченных голосовых связок.
• Звуковые колебания по каналу трубки подаются в полость рта, где они с помощью артикуляционного аппарата - язык, губы и т. д. - модулируются и превращаются в достаточно четкую речь. Речь далее может быть усилена дополнительным усилителем с громкоговорителем.

 

 

 

Недостатки голосообразующих  аппаратов