Анатомо- физиологические особенности(АФО) мочевыделительной системы у детей

Этиология.

    До конца не ясна, у части в  анамнезе  острый  гломерулонефрит,  другие

случаи  не  ясны.  Иногда  провоцирующим  фактором  может   быть   повторная вакцинация,  медикаментозная  терапия  -   например,   противоэпилептические средства.

Патогенез.

                 В основе иммунологический механизм. Морфологически в области базальной мембраны   находят   отложения    иммунных    комплексов,    состоящих    из иммуноглобулина  и  комплемента.  Характер  иммунных  отложений  может  быть различным: если их много, грубые отложения, тяжелое поражение. Иногда  может меняться белковый состав самой мембраны.

    Классификация.

    1) Латентная форма - нефрит с изолированным мочевым синдромом.

    2) Хронический гломерулонефрит с  нефротическим  компонентом.  Основное

проявление - нефротический синдром.

    3) Гипертоническая форма, протекает с  повышенным  давлением,  медленно

прогрессирует.

    4) Смешанная форма.

Прогноз.

                  При   гломерулонефрите   с   минимальными   изменениями   -    хороший.

Выздоровление  может  быть  с  дефектом  -  небольшой,  но   прогрессирующей протеинурией. Чаще прогрессирующее течение с исходом в хроническую  почечную недостаточность.

Осложнения.

                  При гипертонической форме - кровоизлияния в мозг, отслойка сетчатки.

При  нефросклерозе  -  присоединение  различной  инфекции.  Хроническаяпочечная недостаточность.

Лечение.

    При обострении стрептококковой инфекции - пенициллин.

    При  гипертонии  -  гипотензивные  средства,  салуретики  -  фуросемид,

лазикс.

    Воздействие на аутоиммунные процесс - кортикостероиды и цитостатики.

    Для уменьшения протенурии - индометацин.

    Анаболические средства: ретаболил.

    Антикоагулянты:  улучшает  микроциркуляцию  в   капиллярах,   оказывает антикомплементарное действие, но может увеличивать гематурию.

    Витамины в больших дозах.

    Глюкоза 40% в/в.

    Диета: ограничение потребления жидкости,  соли,  повышенное  содержание

белка в пище.

    Режим обычный.

    Курортотерапия.

    Физиотерапия: диатермия, тепло.

    Санация очагов хронической инфекции.

    Хронический пиелонефрит.

    Неспецифическое   инфекционно-воспалительное   заболевание    слизистой оболочки мочевыводящих путей:  лоханок,  чашечек  и  интерстициальной  ткани почек. По сути интерстициальный  бактериальный  нефрит.  Составляет  60%  от всех заболеваний почек.

Этиология.

    Всегда инфекционная. Возбудители: стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка, вульгарный протей, микоплазмы и вирусы.

    Клиника.

    1) Латентная форма - 20 % больных.

    Чаще  всего  жалоб  нет,  а  если  есть,  то  -  слабость,   повышенная

утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период беременности могут  быть токсикозы.  Функциональное исследование  ничего  не  выявляет,  если  только редко   немотивированное   повышенное   АД,   легкую    болезненность    при поколачивании  по  пояснице.  Диагноз  ставится  лабораторно.  Лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия.

    2) Рецидивирующая - 80 %.

    Чередование  обострений  и  ремиссий.   Особенности:   интоксикационный

синдром с повышением температуры, ознобы.  В  клиническом  анализе  крови  - лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное  СОЭ.  Боли  в  поясничной  области, чаще  всего  двусторонние,  у  некоторых  по  типу  почечной  колики;   боль ассиметрична. Дизурический и гематурический синдромы.

    3) Гипертоническая форма: ведущий синдром - повышение  АД,  может  быть первым и единственным, мочевой синдром не  выражен  непостоянен.  Провокацию делать опасно, так как может быть повышение АД.

    4) Анемическая форма. Встречается редко.  Стойкая  гипохромная  анемия.

Связана с нарушением продукции эритропоэтина.

    5) Гематурическая форма: рецидивы макрогематурии.

    6)  Тубулярная:  неконтролируемые  потри  с  мочой   натрия   и   калия

(сольтеряющая почка). Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, снижение  клубочковой фильтрации, может быть острая почечная недостаточность.

    7) Азотемическая форма: проявляется впервые  уже  хроническая  почечная недостаточность.

    Диагностика.

    1.Рентгенологическое исследование. Экскреторная урография.  Замедление

выведения контраста, деформацию чашечек и  лоханок,  раздвигание  чашечек  и лоханок из-за отека и инфильтрации, затем их сближение из-за сморщивания.

    2. Радиоизотопные методы

    3. УЗИ.

    4. Компьютерная томография.

    5. Почечная ангиография.

    6. Биопсия почек.

    Лечение.

    Во время обострения постельный режим.  Диета  с  ограничением  солей  и

жидкости.

    Медикаментозное лечение. Во время обострения активная антибактериальная терапия: антибиотики, сульфаниламиды,  нитрофураны,  препараты  налидиксовой кислоты, уросептики.

    При анемии: препараты железа, витамин В12, эритропоэтин.

    Хроническая почечная недостаточность.

    ХПН - патологическое состояние организма, характеризующееся  постоянным прогрессирующим нарушением функции почек.

    Этиология.

    Хронический  гломерулонефрит,  хронический   пиелонефрит,   поликистоз, злокачественная  почечная   гипертензия,   амилоидоз   почек,   мочекаменная болезнь,  диабетический  гломерулосклероз,  аденома  и  рак   предстательной железы.

    Клиника.

    Клиника  при   ХПН   развертывается   постепенно,   часто   оценивается

ретроспективно.   Со   стороны   нервной   системы:   слабость,   повышенная

утомляемость,  потеря  интереса   к   окружающему,   потеря   памяти,   днем

сонливость,  вечером  бессонница,  рвота,   боли,  кожный  зуд.  Со  стороны

сердечно-сосудистой системы - гипертония.

    Кожные покровы  бледные,  желтоватый  цвет  кожи,  одутловатость  лица,

расчесы вследствие кожного зуда. Гипертония,  напряженный  пульс,  глухой  I тон, акцент II на аорте,  усиленный  верхушечный  толчок,  сосудистые  шумы.

Кашель,   приступы  удушья  вплоть  до  сердечной  астмы,  отека  легких   (

уремический отек легких). Обложенный  язык,  анорексия,  похудание,  поносы, образование язв. Нарастающая апатия, головные боли,  подергивание  отдельных групп мышц. Эклампсия.

    Уменьшение  почечной  фильтрации,  мочевой  осадок   скудный,   немного

эритроцитов в поле зрения, гипоизостенурия, полиурия, в терминальной  стадии -  олигурия.  Клиренс  креатинина  может  быть  до  5  млн/мин.   Повышается остаточный азот мочевины. Увеличение мочевой кислоты.

    Рентгенологически определяется остеопороз, остеомаляция.

    Анемия, иногда очень тяжелая.

    Классификация.

    По уровню креатинина.

    1 степень: 0,19-0,44 ммоль/л.

    2 степень: 0,45-0,88 ммоль/л.

    3 степень: 0,89-1,33 ммоль/л.

    4 степень: больше 1,33 ммоль/л.

    Клиническая классификация.

    1 степень -  доазотемическая,  нет  клинических  проявлений.  А  -  нет

нарушений  фильтрации  и  реабсорбции,  Б  -  латентная  -  есть   нарушения

фильтрации и реабсорбции.

    2 степень  -  азотемическая.  А  -  латентная,  клиники  нет,  но  есть

азотемия. Б - начальные клинические проявления.

    3 степень  - уремическая. А  -  умеренных  клинических  проявлений.  Б-

выраженных клинических проявлений. Уремия, фильтрация меньше 55   от  нормы, креатинин больше 1,25 моль/л.

    Лечение.

    Лечение ХПН патогенетическое, но не этиологическое.

    Коррекция ацидоза - натрия бикарбонат.

    При алкалозе - хлористый натрий.

    Витамин Д 3, глюконат кальция,  альмагель  для  нормализации  фосфорно-

кальциевого обмена.

    При анемии - препараты железа, ретаболил, витамины, переливание крови.

    Диуретики: лазикс, фуросемид.

    При гипертонии - препараты раувольфии.

    При сердечной недостаточности - дигоксин в небольших дозах.

    Регулярное очищение кишечника.

    Для удаления шлаков через кожу - горячие ванны.

    Средства, усиливающие выделительную функцию почек - фларонин.

    В 3-ей стадии - программный диализ, решение вопроса о пересадке почки.

    Курортотерапия в сухом и жарком климате.

    Прогноз всегда неблагоприятный. Смерть может наступить внезапно. При 1- ой степени трудоспособность сохранена.

4.Пиелонефрит

Бактериально-воспалительное заболевание чашечно-лоханочного аппарата и паренхимы почек с преимущественным вовлечением ее интерстициальной ткани. Очаговость поражения почек, т. е. чередование интактных зон и участков, измененных воспалительным процессом, является характерным признаком, отличающим пиелонефрит от гломерулонефрита. Заболевание может развиться в любом возрасте, встречается чаще у девочек.

Этиология и патогенез. Среди микробных возбудителей пиелонефрита чаще выявляется кишечная палочка, реже другие виды бактерий: клебсиелла, протей, синегнойная палочка, энтерококк, стафилококк. У 10—25 % больных хроническим пиелонефритом находят смешанную флору в моче. Инфицирование почки и собирательной системы происходит в основном восходящим (у 80 % больных) и гематогенным путями. В возникновении и развитии пиелонефрита важное значение имеют снижение иммунной защиты макроорганизма; наличие экстра- или интраренальной обструкции мочевых путей, способствующей стазу мочи; изменение реактивности почечной паренхимы, ведущей к снижению ее резистентности к мочевой инфекции; патогенность микробных возбудителей, в частности адгезивные и ферментативные свойства, и их устойчивость к антибактериальным препаратам; обменные заболевания: сахарный диабет, цистинурия, гипокалиемия и др.; наличие экстраренальных очагов инфекции, вульвовагиниты, дегидратация, септицемия, дефекты при катетеризации мочевых путей и пр.; дисбактериоз кишечника с повышением количества условно-патогенной микрофлоры и транслокацией микроорганизмов из кишечника в мочевые органы. Каждый из перечисленных факторов может иметь самостоятельное значение в возникновении пиелонефрита, однако чаще заболевание развивается при сочетанием воздействии некоторых из них.

Различают первичный и вторичный пиелонефрит. При первичном пиелонефрите не наблюдается аномалий почек и мочевых путей, сопровождающихся нарушением оттока мочи. Вторичный пиелонефрит встречается чаще (80 %) и возникает на фоне органических и функциональных аномалий почек и мочевых путей, вызывающих нарушения пассажа мочи (везикоренальный рефлюкс, нарушение проходимости мочеточников, поликистоз, нефролитиаз и др.), обменных нарушений и пр.

Клиническая картина. По течению различают острый и хронический пиелонефрит.

При остром пиелонефрите начало болезни, как правило, острое, с повышением температуры тела до 38—40 °С, ознобом, головной болью, иногда рвотой. У детей старшего возраста могут быть односторонние или двусторонние боли в пояснице с иррадиацией в паховую область, тупые или коликообразные, постоянные или периодические. Нередко отмечаются болезненные и частые мочеиспускания, а также полиурия с понижением относительной плотности мочи до 1015—1012. Общее состояние ухудшается, нарастают вялость, бледность кожных покровов. У одних детей можно наблюдать напряжение стенки живота, болезненность в подвздошной области и по ходу мочеточников, у других — положительный симптом Пастернацкого. Опеределяются нейтрофильная лейкоцитурия и бактериурия, реже - небольшая микрогематурия и протеинурия, в анализах крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ, небольшая нормохромная анемия. Редко встречаются тяжелые формы пиелонефрита, сопровождающиеся явлениями сепсиса, маловыраженными местными проявлениями, нередко осложняющиеся острой почечной недостаточностью, а также стертые формы острого пиелонефрита с неяркими общими и местными симптомами и выраженными мочевыми признаками (лейкоцитурия, бактериурия, макрогематурия и протеинурия).

У новорожденных симптомы болезни слабо выражены и малоспецифичны. Заболевание проявляется в основном диспепсическими расстройствами (анорексия, рвота, понос), малой прибавкой или снижением массы тела, лихорадкой. Реже наблюдаются желтуха, приступы цианоза, менингеальные симптомы, признаки дегидратации. Лейкоцитурия, бактериурия, небольшая протеинурия выявляются у всех детей, в 50—60 % случаев наблюдается гиперазотемия.

У большинства детей до 1 года острый пиелонефрит развивается постепенно. Наиболее постоянными симптомами являются повышение температуры тела, анорексия, срыгивания и рвота, вялость, бледность, нарушения мочеиспускания и мочеотделения. Мочевой синдром ярко выражен. Гиперазотемия в грудном возрасте наблюдается значительно реже, чем у новорожденных, преимущественно у детей, у которых пиелонефрит развивается на фоне врожденной патологии мочевой системы.

Хронический пиелонефрит является следствием неблагоприятного течения острого пиелонефрита, который продолжается более 6 мес или в этот период наблюдается два или более обострения. В зависимости от выраженности клинических проявлений различают рецидивирующий и латентный хронический пиелонефрит. При рецидивирующем течении наблюдаются периодически повторяющиеся обострения с более или менее длительными бессимптомными периодами. Клиническая картина рецидива хронического пиелонефрита мало отличается от таковой при остром пиелонефрите и характеризуется различным сочетанием общих (лихорадка, боли в животе или пояснице и др.), местных (дизурия, поллакиурия и др.) и лабораторных (лейкоцитурия, бактериурия, гематурия, протеинурия и др.) симптомов заболевания. Латентное течение хронического пиелонефрита наблюдается приблизительно в 20 % случаев. В его диагностике исключительно важное значение имеют лабораторные методы исследования, так как у больных отсутствуют общие и местные признаки заболевания. При выявлении лейкоцитурии или бактериурии необходимо решить вопрос о локализации воспалительного процесса в мочевой системе. К характерным клиническим признакам пиелонефрита относятся спонтанные боли в пояснице, болезненность в области почек, высокая температура тела, нейтрофилез, повышенная СОЭ, наличие лейкоцитарных цилиндров и сывороточных антибактериальных антител в титре 1:160 и выше к микроорганизмам, высеянным из мочи больного.