Анатомо- физиологические особенности(АФО) мочевыделительной системы у детей

Практически при любой инфекции мочевых путей следует предполагать пиелонефрит, если имеется снижение концентрационной функции почек. Ценным диагностическим признаком пиелонефрита является асимметрия поражения почек, выявляемая при экскреторной урографии и изотопной ренографии. Основными рентгенологическими симптомами острого пиелонефрита являются увеличение размеров пораженной почки, спазм чашек, их шеек и мочеточника на стороне поражения. Наиболее ранний рентгенологический признак хронического пиелонефрита — гипотония чашек, лоханок и мочеточника на стороне поражения. На поздних стадиях хронического пиелонефрита появляются деформация чашечно-лоханочных систем в виде грибовидных, булавовидных, тарелкообразных чашек, Рубцовых западений по контурам лоханок и почек, локальное уменьшение толщины почечной паренхимы, уменьшение размеров пораженной почки или ее отдельных сегментов.

Пиелонефрит необходимо дифференцировать от цистита, интерстициального нефрита. Для обоих заболеваний характерным и часто единственным симптомом служит лейкоцитурия. При пиелонефрите она нейтрофильная, при интерстициальном нефрите — лимфоцитарная (преобладание лимфоцитов в уроцитограмме). Патологическая, истинная, бактериурия (100 000 микробных тел в 1 мл мочи и выше), высокий титр антибактериальных антител (1:160 и выше) являются характерными признаками пиелонефрита. При интерстициальном нефрите бактериурия не выявляется, титр антител в сыворотке крови к стандартному штамму E.coli определяется не выше, чем в разведении 1:10, 1:40. Пиелонефрит необходимо дифференцировать от хронического гломерулонефрита, туберкулеза почек, вульвита или вульвовагинита. Для уточнения происхождения лейкоцитурии проводят параллельное определение содержания лейкоцитов в средней порции мочи и в отделяемом из влагалища. Окончательно локализацию воспалительного процесса в органах мочеполовой системы помогает установить комплексное обследование каждого ребенка нефрологом и гинекологом.              

Прогноз. Острый первичный пиелонефрит при правильном и своевременно начатом лечении часто заканчивается полным выздоровлением (в 80—90 % случаев). Смертельные исходы (10—20 %) отмечаются главным образом среди новорожденных. Переход острого пиелонефрита в хронический чаще возможен при вторичном пиелонефрите, но нередко (40 %) рецидивы наблюдаются и при первичном заболевании.

Прогноз хронического пиелонефрита менее благоприятный. У большинства больных пиелонефрит длится несколько десятилетий, начинаясь в детстве. Тяжесть его может усугубляться рядом осложнений, из которых наиболее частыми являются некроз почечных сосочков, мочекаменная болезнь и артериальная гипертензия. Хронический пиелонефрит занимает третье место (после врожденных заболеваний почек и гломерулонефрита) среди причин, ведущих к развитию хронической почечной недостаточности и летальному исходу.

Лечение. Направлено на ликвидацию почечной инфекции, повышение реактивности организма, восстановление уродинамики при вторичном пиелонефрите. Антибактериальное лечение должно проводиться с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Как правило, назначают левомицетин детям до 3 лет по 0,15—0,3 г 4 раза в сутки; ампициллин — по 100—200 мг/кг в сутки; гентамицин — по 0,4 мг/кг 2 раза в сутки; оксациллин детям до 3 мес — по 200 мг/кг в сутки, до 2 лет — по 1 г в сутки, старше 2 лет — по 2 г в сутки; эрит-ромицин детям до 2 лет — по 5—8 мг/кг 4 раза в сутки, старше 2 лет — по 0,5—1,0 г в сутки. Из химиопрепаратов используют фурагин по 0,05—0,1 г 3 раза в сутки, уросульфан по 0,5 г 2—4 раза в сутки, невиграмон 0,25—1,0 г в сутки в 3—4 приема, 5-НОК по 0,05—0,1 г 4 раза в день. При назначении препаратов учитывают состояние функций почек.

              Лечение начинают с назначения на 2 нед специфического препарата (антибиотика). После исчезновения лейкоцитурии и бактериурии переходят к терапии химиопрепаратами, из которых наиболее часто применяют фурагин. Его назначают в возрастной дозе на 3 приема в день в течение месяца, затем при сохранении нормальных анализов мочи переходят на поддерживающую терапию в течение 1—3 мес (в зависимости от наличия обструкции, частоты рецидивов, выраженности симптомов в период обострения) в дозе, равной 1/1з лечебной, т. е. сохраняют однократный прием фурагина на ночь. В случае, если применяется не фурагин, а другие химиопрепараты, их следует менять каждые 2 нед. При нормальной функции почек антибактериальные препараты назначают в возрастной дозе, при почечной недостаточности ее уменьшают наполовину.

Лекарственные травы в виде настоев и отваров используют как дополнение к антибактериальной терапии. При высокой активности пиелонефрита применяют травы антибактериального и противовоспалительного действия: листья брусники, толокнянки, спорыша, зверобоя, ромашки, шалфея и др. В период стихания процесса используют травы противовоспалительного действия: ягоды можжевельника, цветы василька, плоды шиповника, почечный чай, почки березы и др. С целью повышения иммунологической реактивности организма ребенка применяют стафилококковый анатоксин, аутовакцину, продигиозан. В острой фазе заболевания показаны обильное питье (для детей школьного возраста общее количество жидкости должно составлять 1,5—2,0 л в день), молочно-растительная диета с ограничением белка и соли до 2—3 г/сут, постельный режим. При улучшении состояния ребенка назначают диету с исключением жирных блюд, приправ, специально соленых продуктов, режим с ограничением физической нагрузки. Важна санация очагов инфекции, при вторичном пиелонефрите — своевременное восстановление уродинамики с помощью оперативного вмешательства, а также мероприятия по ликвидации обменных нарушений. Больной должен состоять на диспансерном учете в течение всего периода клинико-лабораторной ремиссии до выздоровления, о котором можно говорить при длительном сохранении полной ремиссии (не менее 3 лет). В последние годы большое значение придают нормализации микрофлоры кишечника (бифидумбактерин и другие препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника).

5.СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК.

Сестринский процесс – это научный метод решения сестринских проблем.

Сестринский процесс состоит из 5 этапов.

1. ЭТАП. Сестринское обследование.

Цель сестринского обследования – собрать, оценить и взаимосвязать данные о здоровья пациента.

Для больных с заболеваниями почек характерно:

«вялость, головные боли, тошнота, рвота, снижение аппетита, повышение температуры тела, отеки, пастозность век, расстройство диуреза, повышение АД, боли в поясничной области, боли во время мочеиспускания».                                                                                

В ходе сестринского обследования медсестра получает 2 вида информации:     

1. Субъективная – представление пациента о своем здоровье.

2. Объективная – медсестра проводит наблюдение за ребенком и оценивает результаты анализов. 

1.  При сборе субъективной информации источником информации ( если ребенок маленький ) служит беседа с мамой ребенка.

Медсестра узнает данные о пациенте: ФИО пациента, возраст, место жительства, условия жизни и т.д.

Обязательно необходимо выявить когда ребенок заболел, какие симптомы были первыми. Медсестра получает информацию о перенесенных заболеваниях. Причинами заболеваний почек могут быть:

Для гломерулонефрита – перенесенные ранее ангина, ОРЗ, грипп, эксудативно – катаральный диатез; 

Для пиелонефрита – гнойничковые заболевания кожи, заболевания ЖКТ, септические заболевания, глистные инвазии, заболевания верхних дыхательных путей (тонзиллит, гнойные отиты, фарингит, кариозные зубы). 

Медсестра узнает о наследственной предрасположенности к заболевания.

2. При сборе объективной информации медсестра обращает внимание на общее состояние ребенка и результаты анализов и других процедур. При заболеваниях почек необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, состояние пациента, положение пациента, изменение на коже (отеки), конституцию тела, температуру тела, АД. Результаты анализов имеют немаловажное значение для определения заболевания. 

Из методов функционального исследования почек большое распространение получила проба  Зимницкого, определяет количество и относительную плотность.

Мочу на общий анализ собирают для определения форменных элементов и микробов в моче.

Для определения лейкоцитурии и гематурии используют методы Каковского – Аддиса и Нечипоренко. Также наблюдаются изменения со стороны крови. Кровь берут на общий анализ для определения лейкоцитоза и повышенной СОЭ. Особое место в диагностике данного заболевания занимают методы рентгенологического исследования и методы, определяющие функциональное состояние почек.

2. ЭТАП.Сестринская диагностика.

На этом этапе медсестра выявляет проблемы пациента.

Цель сестринской диагностики – проанализировать болезнь, определить проблемы, с которыми сталкивается пациент.

Проблемы пациента могут быть:

1. Настоящие – существующие проблемы пациента «вялость, головные боли, снижение аппетита, тошнота, повышение температуры тела, отеки, пастозность век, расстройство диуреза, боли в поясничной области и животе, повышение АД, боли во время мочеиспускания, бледность кожных покровов, проявление интоксикации, гематурия, протеинурия, бактериурия, лейкоцитурия, затруднение оттока мочи, беспокойство матери по поводу исхода заболевания».

2. Потенциальные – проблемы, которые могут возникнуть при данном заболевании «снижение массы тела, дистрофия ребенка, асцит, гидроторакс, переход заболевания в хроническою форму, острая сердечная недостаточность, поражение ЦНС, эклампсия, переход воспаления в гнойную форму, карбункул или абсцесс почки».     

3. Приоритетные – главные проблемы пациента «отеки, повышение температуры тела (озноб или жар), боль в пояснице».

3. ЭТАП. - Планирование сестринского ухода.

На этом этапе медсестра ставит конкретные цели и планирует уход за пациентом.

Поставленные  цели должны быть достижимыми, ограниченными во времени (должен быть установлен конкретный срок достижения ), и направленными на конкретного пациента.

По сроком исполнения можно выделить 2 вида целей:

1.      краткосрочная – срок достижения цели не более 1 недели,

2.      долгосрочная – срок достижения от 1 недели и более.

После постановки целей медсестра планирует уход за пациентом. В карту наблюдений за пациентом медсестра записывает мероприятия, направленные на устранение проблемы пациента. Медсестра обязательно должна посоветоваться с врачом, для совместного решения проблемы.

4.  ЭТАП. – Реализация плана сестринского ухода.

СЕСТРИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО – это любое действие медсестры которое она осуществляет по плану сестринского ухода.

ВОЗМОЖНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

Медсестра может оказать помощь в ежедневном самоуходе, в выполнении манипуляций, оказание психологической поддержки, обучение и консультирование пациента, профилактика осложнений, меры по спасению жизни и т. д.

Осуществляя сестринское вмешательство, медсестра должна знать, что она может сделать сама, а что вместе с врачом.

Медсестра сама может:

- следить за суточным диурезом

- следить за АД

- следить за температурой тела

- за общим состоянием больного

- за образованием и уменьшением отёков

- за соблюдением диеты

- за выполнением назначений врача.

По назначению врача медсестра может сделать инъекции, выдаёт таблетки и другие лекарственные вещества, выполняет какие – либо процедуры.

5. ЭТАП. – Оценка эффективности ухода.

После осуществления сестринского ухода медсестра оценивает эффективность ухода.

Медсестра оценивает:

- достигла ли она цели по приоритетной проблеме

- ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство

- если цель достигнута, то медсестра делает пометку в карте сестринских наблюдений, проставляет дату и роспись.

Если цель не достигнута, то медсестра делает пометку в плане и начинает корректировать цели, сроки, план сестринского ухода.

При заболеваниях почек приоритетными проблемами являются:

1. Отеки.

2. Боль в пояснице.

1. ПРОБЛЕМА – Отеки.

    ЦЕЛИ:

    Краткосрочная – через 5 дней у пациента уменьшатся отеки.

    Долгосрочная – через 3 – 4 недели у пациента исчезнут отеки, при условии выполнения всех назначений и рекомендаций врача.  

    ПЛАН УХОДА:

1. Медсестра побеседует с врачом для совместного решение проблемы.

2. Медсестра будет строго выполнять назначения врача.

3. Медсестра выявит причину отеков.

4. Медсестра при аллергическом характере отека с разрешения врача даст 2 таблетки активированного угля и десенсибилизирующие препараты (пипольфен, тавегил).

5. Медсестра выявит локализацию, распространенность, характер отеков.

6. медсестра успокоит пациента, обеспечит ему механизм образование отеков.

7. Медсестра обеспечит эмоциональный покой пациенту.

8. Медсестра побеседует с пациентом, даст ему рекомендации по питьевому режиму, убедит его соблюдать строгий постельный режим.

9. Медсестра посоветует  маме ребенка огранить количество жидкости до 500 мл. исключить острые, соленые, копченые, жареные, продукты из питания ребенка. 

10. Медсестра будет ежедневно проводить контроль за суточным диурезом.

11. Медсестра проведет контроль за соблюдением диеты.

12. медсестра будет проводить контроль за характером отеков.

13. Медсестра проконтролирует соблюдение постельного режима.

14. Медсестра обеспечит доступ свежего воздуха, влажную уборку и будет следить, чтобы в палате не было сквозняков.

2. ПРОБЛЕМА – Боль в пояснице.

    ЦЕЛИ:

    Краткосрочная – через 2-3 дня у  ребенка уменьшится боль в пояснице.

    Долгосрочная – через 2 недели, при условии соблюдения всех назначений и рекомендаций врача, ребенка не будут беспокоить боли в пояснице.