Аппендицит

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ  ХИРУРГИИ

(зав. кафедрой  – проф. Катько В.А.) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 

      Больной: Чесловский Павел Владимирович

Клинический диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит.Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. 

  
 
 
 
 
 
 
 

      Куратор:  студент группы

лечебного факультета Ме А.  П.

Преподаватель:   асс.  Черевко В.М. 
 
 
 
 

  

ПАСПОРТНАЯ  ЧАСТЬ 

Фамилия: Чесловский

Имя:Павел

  Отчество: Владимирович

Дата  рождения12.3.1986

Пол:мужской

 Домашний адрес: г. Минск, пр.Рокоссовского 18

 Направившее учреждение: доставлена по скорой помощи

Диагноз при направлении: Острый аппендицит .

Диагноз при госпитализации: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый гангренозный перфоративный      аппендицит.Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. 

 Дата и время госпитализации: 4 апреля 2000г. 11.50 - 12.35

СРОКИ:

 

ЖАЛОБЫ 

      При поступлении больной предъявлял жалобы на:  боль в нижней части  живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3°С, слабость, снижение аппетита.

      На  момент курации: боль в области послеоперационной  раны. 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 

      Со  слов больного, 3 апреля, около 11.00 появилась  боль в эпигастрии,сместившаяся в  нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром 4 апреля была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С. 4.04.2000 г. в 11.50 скорой помощью больная была доставлена в приёмное отделение ДХЦ с диагнозом острый аппендицит. 

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ 

      Родился 12.3.1986 года в г. Минске, от вторых родов, здоровым, доношенным ребёнком. Рос  и развивался без отклонений, соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживает вместе с родителями в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное.

Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Гемотрансфузий не было. Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь. Привита по возрасту.  

      ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 

Вес - 52 кг, рост- 166 см.

   Общее состояние больного относительно удовлетворительное, положение в постели вынужденное, на правом боку, ноги приведены к  передней брюшной стенке, сознание ясное.

      Температура тела – 38,3С.

      Телосложение  нормостеническое, питание соответствует  возрасту и полу.  Кожные покровы  чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки бледные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы - гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.  

     В конфигурации скелета деформаций  не выявлено, суставы правильной  конфигурации, движения в них  в полном объеме, безболезненны.  Деформации черепа отсутствуют,  движения шейного отдела позвоночника  в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.

    Щитовидная  железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями,  гладкая, при пальпации безболезненная. 

Обследование  больного по системам, областям и органам

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ .

   Дыхание  грудного типа. Частота дыхания - 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна.

При аускультации - везикулярное дыхание.

      При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии:

      Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких  спереди на 2 см выше ключиц,  сзади - на уровне VII шейного позвонка.

      Нижняя  граница:

      правого лёгкого

- l. parasternalis: 6-е межреберье

- l. medioclavicularis: 7-е ребро

- l. axillaris anterior: 8-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 10-е ребро

- l. scapularis: 11-е  ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

      левого  лёгкого

- l. axillaris anterior: 8-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 10-е ребро

- l. scapularis: 11-е  ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка 

      Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris media: справа - 4 см, слева - 5 см.

      Ширина  полей Кренига - 7 см справа и 6 слева. 
 
 
 

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

         ЧСС – 88 ударов в минуту, пульс  ритмичен, удовлетворительного наполнения  и напряжения. АД – 130/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется  в 5 межреберье по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации – тоны ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой.

      При перкуссии:

      Границы относительной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - 3,5 см вправо от l. mediana ant.

III межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant.

II межреберье - 2,5 см вправо от l. mediana ant.

Левая: V межреберье - 8 см влево от l. mediana ant.

      III межреберье - 5 см влево от l. mediana ant.

      II межреберье - 2,5 см влево от l. mediana ant.

      Поперечник  сердца – 11,5 см, ширина сосудистого пучка - 5 см.

      При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет.  
 
 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

      Губы  бледно-розовые, сухие. Слизистая полости  рта бледно-розовая, язык влажный. Зев  чистый. Живот не вздут. При поверхностной пальпации живот   болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга (передача болевых ощущений в правую подвздошную область при толчкообразных движениях в зоне нисходящей кишки), Образцова (болезненная пальпация в правой подвздошной области при поднятии правой ноги), Воскресенского, Ситковского (усиление боли при повороте больного на левый бок), Бартомье-Михельсона (при пальпации на левом боку отмечается усиление боли),Симптомы раздражения брюшины отрицательные Печень пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову - размеры печени – 9,8,7 см. Симптом Мерфи – отрицательный (больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем). Симптом Ортнера – отрицательный (больной в положении на спине. При  постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность). Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательный   (болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.). Симптом Кера (1) – отрицательный (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья).

 Желчный  пузырь не пальпируется. Селезенка  не пальпируется.  Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации  не нарушен.

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

      При осмотре поясничной области   изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.  При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует.  Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное.  

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

      Сознание ясное, память, речь не  нарушены. Сон беспокойный. Координация  движений и чувствительность  кожи не нарушена. Сухожильные  рефлексы одинаковы с обеих сторон.

  
 

  ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ  
 

Общий анализ крови              4.04.2000 г.

Эритроциты - 4,3 х 10¹²/л

Лейкоциты – 10,2 х 10⁹/л

Палочки - 2%

Сегменты -47%

Лимфоциты - 32%

Моноциты - 17%

СОЭ - 34 мм/ч 
 
 

Общий анализ мочи   4.04.2000 г.

Цвет – светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1021

Белок - нет

Реакция - кислая

Сахар - нет

Эпителий - плоские  ед. в поле зрения

Лейкоциты – 2-4 в поле зрения

Эритроциты – нет 

Биохимический анализ крови  от 6.04.2000

Белок - 63,71 г/л

Мочевина - 3,82 ммоль/л

Калий - 4,0 ммоль/л

Кальций - 1,98 ммоль/л

Натрий - 146 ммоль/л

Хлор - 120 ммоль/л

Амилаза - 17 г/л

Глюкоза – 3.5г/л  
 

Общий анализ крови:

1. До операции: назначается для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз, сдвиг, повышение СОЭ);
2. После операции: назначается для выявления признаков острого воспаления, анемии вследствие потери крови.

      Общий анализ мочи - назначается для выявления признаков сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, признаков воспаления, интоксикации. 

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО  ДИАГНОЗА