На  основании анамнеза заболевания :3 апреля, около 11.00 появилась боль в эпигастрии,сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром 3 апреля была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С.

      На  основании жалоб больного: боль в  нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3°С, слабость, снижение аппетита. 

      На  основании данных объективного исследования: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной  стенке. . При поверхностной пальпации  живот   болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга, Образцова, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона Симптомы раздражения брюшины отрицательные .

      На  основании данных лабораторных и  инструментальных исследований:

Общий анализ крови (4.04.2000 г.). Эритроциты - 4,3 х 10¹²/л, Лейкоциты – 10,2 х 10⁹/л, Палочки - 2%, Сегменты - 47%, Лимфоциты - 32%, Моноциты -17%, СОЭ - 34 мм/ч.

Общий анализ мочи (4.04.2000 г.). Цвет – светло-жёлтый, Прозрачность – прозрачная, удельный вес – 1021, Белок – нет, Реакция - кислая, Сахар – нет, Эпителий - плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 2-4 в поле зрения, Эритроциты – нет.

      можно поставить  диагноз: Острый аппендицит 
 

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

Считается что  воспаление червеобразного отростка развивается вследствие нарушения его физиологической функции, как результат локального проявления реакции гиперчувствительности. У детей и людей молодого возраста червеобразный отросток богат кровеносными, лимфатическими и нервными элементами, что свидетельствует об активном функционировании. По клеточному составу, соотношению Т- и В-лимфоцитов он во многом напоминает вилочковую железу, играющую ключевую роль в формировании иммунной системы.

      Червеобразный отросток, расположенный на границе двух отделов кишечника, по сути является иммунорецепторным органом, который по принципу обратной связи регулирует полноту ферментного расщепления продуктов питания с помощью оценки степени антигенности химуса.

     В развитии заболевания играет  роль сочетание специфической реакции немедленного типа и местной реакции гиперчувствительности замедленного типа. Обычно процесс развивается по смешанному варианту с участием аутоиммунного компонента. Причем полиморфизм клинической картины острого аппендицита определяется не только природой антигена, но и генетически  обусловленным характером иммунного ответа. Как известно, при острых патологических процессах основная роль принадлежит раннему иммунному воспалению, обусловленному реакциями гиперчувствительности немедленного типа (феномен Артюса). 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА 

Острый  аппендицит необходимо дифференцировать с:

1. Механическая непроходимость кишечника: вначале заболевания боль интенсивная, схваткообразная, а при аппендиците вначале ноющая, постоянная; живот с начала болезни вздут, асимметричен, может  быть видна перистальтика приводящей петли, брюшная стенка не напряжена, перкуторно – тимпанит, аускультативно – усиление перистальтики (на 3 сутки), диагноз подтверждается рентгенологически.
2. Почечная колика: боль преимущественно в поясничной области, интенсивная, схваткообразная, иррадиирует в бедро, половые органы; кроме того беспокойство, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза, характерны изменения в моче: макрогематурия, лейкоцитурия; учащение мочеиспускания,  положительный симптом Пастернацкого.
3. ОРВИ, плевропневмония: у больного нет выраженных воспалительных изменений верхних дыхательных путей, головной боли, насморка, кашля, характерных перкуторных и аускультативных данных.
4. Гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: при этих заболеваниях выражены диспептические растройства, периодические боли, связанные с приёмом пищи, “голодные боли”, отсутствует дефанс и симптомы раздражения брюшины, локализация болей – эпигастрий, нет выраженной интоксикации, высокой температуры.
5. Мезаденит: высокая температура тела, предшествующее инфекционное заболевание, болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки, отсутствует мышечное напряжение, выражен диспептический синдром.
6. Гельминтная инвазия: для этой патологии характерны приступообразные боли в животе, легкая разлитая болезненность живота, купирование  болей после отхождения стула и газов, после клизмы; а также эозинофилия в крови, отсутствуют перитонеальные симптомы и воспалительные изменения в крови.

 
 
 
 
 

ЛЕЧЕНИЕ 

1. Операция:  Аппендэктомия,промывание  брюшной полости  5.04.2000  12.30

Описание  операции:

Доступ поперечный. В правой подвздошной области  брюшной полости до 50 мл  жидкого  гноя, без запаха,с хлопьями фибрина. Аспирирована, взята на бак.исследования. Отросток гангренозно изменен,с перфорацией в средней трети  верхушки. Петли кишечника при ревизии умерено отечны, гиперемированы, в нескольких  местах наложения фибрина легко удалены .Аппендэктомия киссетным  способом и Z-образным швом. Промывание брюшной полости гипертоническим физ.раствором до чистых вод. Контроль на гемолиз и инородные тела.Шов раны, ас.повязка.

Исход: отросток до 10 см, дряблый, покрытый фибрином, два  отверстия 0.2х0.2

На верхушке в средней трети.

.

2. Режим 1, 1-е сутки – только питьё, 2-4 сутки – стол №4, далее стол №15

3.    Sol. Analgini 50% - 2 ml          внутримышечно,при болях.

Sol. Dimedroli 1% - 1 m

4.   Рефлин 0.5 х4р/сутки,внутривенно 

5.Гентамицин 4%-2ml,внутривенно

Выбор метода обезболивания

Метод обезболивания - эндотрахеальный наркоз  

ДНЕВНИК 

 

ПРОГНОЗ 

В отношении  жизни - прогноз благоприятный.

В отношении  трудоспособности - временная потеря трудоспособности. 
 

ЭПИКРИЗ 

      Больной Чесловский Павел Владимирович поступил в отделение экстренной патологии ДХЦ 4 апреля 2000г. в 12.35 с жалобами на  боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3°С, слабость, снижение аппетита.

      Объективно: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. . При поверхностной пальпации живот   болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга, Образцова, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона Симптомы раздражения брюшины отрицательные .

 Данные лабораторных  и инструментальных исследований: Общий анализ крови (4.04.2000 г.). Эритроциты - 4,3 х 10¹²/л, Лейкоциты – 10,2 х 10⁹/л, Палочки - 2%, Сегменты - 47%, Лимфоциты - 32%, Моноциты -17%, СОЭ - 34 мм/ч.

Общий анализ мочи (4.04.2000 г.). Цвет – светло-жёлтый, Прозрачность – прозрачная, удельный вес – 1021, Белок – нет, Реакция - кислая, Сахар – нет, Эпителий - плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 2-4 в поле зрения, Эритроциты – нет.

 Биохимический анализ крови  от 6.04.2000

Белок - 63,71 г/л

Мочевина - 3,82 ммоль/л

Калий - 4,0 ммоль/л

Кальций - 1,98 ммоль/л

Натрий - 146 ммоль/л

Хлор - 120 ммоль/л

Амилаза - 17 г/л

Глюкоза – 3.5г/л 

ЛЕЧЕНИЕ: Операция:  Аппендэктомия,промывание  брюшной полости  5.04.2000  12.30

Описание  операции:

Доступ поперечный. В правой подвздошной области  брюшной полости до 50 мл  жидкого  гноя, без запаха,с хлопьями фибрина. Аспирирована, взята на бак.исследования. Отросток гангренозно изменен,с  перфорацией в средней трети  верхушки. Петли кишечника при ревизии умерено отечны, гиперемированы, в нескольких  местах наложения фибрина легко удалены .Аппендэктомия киссетным  способом и Z-образным швом. Промывание брюшной полости гипертоническим физ.раствором до чистых вод. Контроль на гемолиз и инородные тела.Шов раны, ас.повязка.

Исход: отросток до 10 см, дряблый, покрытый фибрином, два  отверстия 0.2х0.2

На верхушке в средней трети.

.

4. Режим 1, 1-е сутки – только питьё, 2-4 сутки – стол №4, далее стол №15

3.    Sol. Analgini 50% - 2 ml          внутримышечно,при болях.

Sol. Dimedroli 1% - 1 m

4.   Рефлин 0.5 х4р/сутки,внутривенно 

5.Гентамицин 4%-2ml,внутривенно