Все ингаляционные
анестетики можно разделить на жидкие
и газообразные.
а) Жидкие
ингаляционные анестетики
- Эфир (диэтиловый эфир) — производное алифатического ряда. Дает выраженный наркотический, анальгетический и миорелаксирующий эффект. Способствует повышению активности симпатико-адреналовой системы. Обладает достаточной широтой терапевтического действия, но раздражает слизистые оболочки, особенно дыхательных путей.
- Хлороформ (трихлорметан). По своему наркотическому действию в 4-5 раз сильнее эфира, однако широта его терапевтического действия мала, возможна быстрая передозировка, в связи с чем не получил особого распространения.
- Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) — сильнодействующий галоген-содержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии (в отличие от эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение. Не оказывает раздражающего действия на слизистые, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты. Отрицательным моментом является депрессивное действие препарата на сердечно-сосудистую систему (угнетение сократительной активности миокарда, гипотония).
- Метоксифлюран (пентран, ингалан) — галогенсодержащий анестетик. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм. Однако при высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки. Возможно применение для аутоанальгезии: больной вдыхает пары метоксифлюрана из специального испарителя для достижения анальгезии при сохраненном сознании, углубление анестезии приводит к расслаблению мышц, что не позволяет удерживать ингалятор. Вдыхание анестетика прекращается и наступает пробуждение. Затем анальгезия повторяется вновь.
- Этран (энфлюран) — фторированный эфир. Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие. Масочный наркоз этраном применяется при небольших кратковременных операциях.
- Трихлорэтилен — в настоящее время используется редко.
б) Газообразные
ингаляционные анестетики
- Закись азота — наименее токсичный и потому наиболее распространенный общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение. Однако не дает достаточной глубины наркоза, что не позволяет использовать ее в виде мононаркоза при полостных и травматичных вмешательствах. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации.
- Циклопропан (триметилен) дает мощный наркотический эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые дыхательных путей, оказывает миорелаксирующий эффект. Однако наркоз циклопропаном не нашел широкого применения из-за угнетения дыхания, возможности бронхоспазма и гипотензии.
Виды
ингаляционного наркоза. По способу ведения
наркотической смеси выделяют масочный,
эндотрахеальный и эндобронхиальный наркоз.
- При масочном наркозе с помощью масок, различной конструкции обеспечивается подача наркотической смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда с помощью спонтанного дыхания или принудительной искусственной вентиляции поступает к альвеолам легких. Технически такая методика представляется довольно простой. Но в то же время здесь обязательно следует следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды. При масочном наркозе требуется строжайшее наблюдение за состоянием больного. В настоящее время масочный наркоз применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях.
- Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в тра-хеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится интубация трахеи.
- Эндобронхиальный наркоз имеет ограниченные показания к применению. Он используется при некоторых операциях на легких, когда необходимо либо вентилировать только одно легкое, либо вентилировать оба легких, но в различных режимах. Применяют как эндобронхиаль-ную интубацию одного главного бронха, так и раздельную интубацию обоих главных бронхов.
Внутривенная
анестезия. Кроме ингаляционного
способа введения в организм пациента
наркотических средств существуют еще
внутривенный, подкожный, внутримышечный,
пероральный и ректальный. Однако широкое
распространение получил только внутривенный,
о котором и пойдет речь ниже. Следует
отметить тот факт, что для обеспечения
обезболивания внутривенно вводят препараты
разных групп. Этот способ обезболивания
получил название внутривенная анестезия.
Для простоты изложения
условно во всей внутривенной анестезии
можно выделить собственно внутривенный
наркоз, центральную анальгезию, нейролептанальгезию
(НЛА) и атаральгезию. Достоинством внутривенной
анестезии, безусловно, являются техническая
простота и достаточная надежность.
1. Собственно
внутривенный наркоз. Внутривенный наркоз,
как и все другие виды анестезии, редко
применяется самостоятельно в виде мононаркоза.
Несмотря на разнообразие
свойств препаратов для внутривенного
наркоза, главным и непременным проявлением
их действия служит выключение сознания,
а подавление реакции на внешние раздражители,
то есть развитие общей анестезии как
таковой происходит вторично на фоне глубокой
наркотической депрессии ЦНС.
Исключением является
кетамин — мощное анальгетическое средство,
действие которого проявляется при частично
или полностью сохраненном сознании.
- Барбитураты (гексенал, тиопентал натрия). До сих пор являются основными препаратами для внутривенного наркоза. Используются для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях. Через 1-2 минуты после внутривенного введения снимается психическое возбуждение, наступает некоторое речевое возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя минуту наступает помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипорефлексия.
- Пропанидид — небарбитуровый анестетик ультракороткого действия. Используется для индукции, а также при кратковременных операциях и эндоскопических исследованиях. Анестезия наступает практически на кончике иглы. Крайне быстро наступает и восстановление функций ЦНС. Это позволяет использовать препарат и в амбулаторной практике.
- Оксибутират натрия (ГОМК). Наиболее «мягкий» анестетик. Применяется у тяжелых больных, так как обладает крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Однако не вызывает полной анальгезии и миорелаксации, что делает необходимым сочетать его с другими препаратами.
- Кетамин. Нейрофизиологические механизмы действия препарата своеобразны и основаны на диссоциации связей между различными субстанциями мозга, что не позволяет его ставить в один ряд с другими препаратами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью, что делает его одним из самых популярных средств для внутривенной анестезии. Анальгезия наступает через 1-2 минуты после введения препарата. Иногда при этом не происходит потери сознания, что делает возможным словесный контакт, о котором больные потом не помнят вследствие развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин можно рассматривать как истинный анальгетик. После операции анальгезия сохраняется еще достаточно долго. Характерной особенностью препарата является его гал-люциногенность.
- Деприван (пропофол). Один из новых препаратов для внутривенного наркоза. Обладает коротким действием, является одним из препаратов выбора для вводного наркоза. Обычно требует дополнительной анальгезии.
2. Центральная
анальгезия. В основу комплекса
методик центральной анальгезии положен
принцип многокомпонентное™ общей анестезии.
При этом анальгезии отводится доминирующая
роль. За счет выраженной анальгезии, достигающейся
введением наркотических анальгетиков,
выключаются или становятся менее выраженными
соматические и вегетативные реакции
на боль.
Высокие дозы наркотиков
ведут к угнетению дыхания, в
связи с чем на операции и после нее необходима
ИВЛ. При подобном обезболивании кроме
наркотических анальгетиков используются
средства для вводного наркоза, миорелаксанты.
Метод центральной
анальгезии не может рутинно применяться
в клинической практике, его применение
требует конкретных клинических ситуаций.
Основными препаратами
для центральной анальгезии являются
морфин, пиритрамид (дипидолор), промедол.
3. Нейролептанальгезия (нла). НЛА — метод внутривенной
анестезии, основанный на комбинированном
применении мощного нейролептика дроперидола
и наркотического анальгетика фентанила.
Преимуществами
метода является своеобразное действие
на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением
безразличия к окружающему, отсутствием
двигательного беспокойства, снижением
выраженности вегетативных и метаболических
реакций на хирургическую агрессию. НЛА
обычно выступает в качестве компонента
комбинированного наркоза или в сочетании
с местной анестезией. Наиболее часто
НЛА проводится на фоне ИВЛ закисью азота.
4. Атаральгезия. Под термином «атаральгезия» объединен комплекс
методик, при которых благодаря действию
седативных средств» транквилизаторов
и анальгетиков достигается состояние
атараксии («обездушивания») и выраженной анальгезии.
Атаральгезия также
используется как компонент комбинированной
анестезии. К основному ее эффекту для
угнетения сознания обычно добавляют
гипнотическое действие закиси азота,
для нейровегетативной защиты — дроперидол,
а для снижения мышечного тонуса — миорелак-санты.
Современный
комбинированный интубационный наркоз. Изолированно ингаляционный
наркоз для больших полостных операций
не применяется. В настоящее время наиболее
надежным, управляемым и универсальным
способом общей анестезии является комбинированный
интубационный наркоз. При этом осуществляется
комбинация действия различных общих
анестетиков, миорелаксантов и средств
нейролептанальгезии.
2.2. МЕСТНАЯ
АНЕСТЕЗИЯ
Сущность местной
анестезии заключается в блокаде
болевых импульсов из области
операции, осуществляемой на разных уровнях,
начиная от нервных рецепторов и
завершая сегментами спинного мозга.
В соответствии
с уровнем блока выделяют следующие
виды местной анестезии:
- терминальная (блокада рецепторов),
- инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов),
- проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений),
- эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга).
Внутрикостная и
внутривенная регионарная анестезия
в настоящее время используются
крайне редко. Эти два метода близки
по своей сущности и способу выполнения.
Возможно их применение при операциях
на конечностях. На конечность накладывают
жгут, а раствор анестетика вводят либо
внутривенно, либо в кости с губчатой структурой
(мыщелки бедра, плеча или большеберцовой
кости, отдельные кости стопы или кисти).
Для внутрикостного ведения используют
специальные иглы с мондреном.
Блокаду болевых
импульсов могут вызывать не только
фармакологические вещества, но и физические
факторы:
- холод (например, поверхностная анестезия — «замораживание» — при использовании хлорэтила),
- электроанальгезия,
- электроакупунктура.
Однако наибольшее
распространение, безусловно, имеет
фармакологическая местная анестезия.
Местные
анестетики. Механизм действия
местных анестетиков заключается в следующем.
Обладая липоидотропностью, молекулы
анестетика сосредоточиваются в мембранах
нервных волокон, при этом они блокируют
функцию натриевых каналов, препятствуя
распространению потенциала действия.
В зависимости
от химической структуры местные
анестетики делят на две группы:
- сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами,
- амиды ксилидинового ряда.
1. Сложные
эфиры аминокислот с аминоспиртами:
- Кокаин — исторически первый местный анестетик. Используется для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС.
- Дикаин — довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен препаратами второй группы.
- Новокаин — один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии.
2. Амиды
ксилидинового ряда
- Лидокаин (ксилокаин, ксикаин). Дает более выраженный местноанесте-тический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидураль-ной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы значительно реже, чем новокаин, вызывает аллергические реакции.
- Тримекаин — менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используется реже.
- Пиромекаин применяется для терминальной анестезии, превосходит по анестезирующему эффекту и кокаин, и дикаин.
- Маркаин (бупивакаин) — один из наиболее распространенных современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, дает наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина.