Болезнь Шегрена

   Вывод: при физикальном обследовании выявлены сухость кожных покровов, слизистая глаз бледно-розовая, несколько отечная, скудное слизистое отделяемое в конъюнктивальной полости, красная кайма губ сухая, «заеды» в углах рта, слизистая полости рта гиперемирована, слюна пенистая, в малом количестве, сухой язык, что говорит о вовлечении в патологический процесс экзокринных желез организма.

   Болезненность в эпигастральной области свидетельствует  о поражении пищеварительной  системы.

   Скованность, болезненность и отечность мелких суставов кистей – костно-мышечной системы (артрит).

   Со  стороны органов кровообращения обнаружено смещение верхушечного толчка и расширение левых границ сердца, приглушение тонов сердца, акцент II тона на аорте, повышение АД до 130/85 мм рт. ст., что характерно для гипертонической болезни.

 

   Предварительный диагноз и его  обоснование 

   На  основании жалоб больной (на сухость, чувство дискомфорта, жжения, ощущение рези и «песка» в глазах) и общего осмотра (слизистая глаз бледно-розовая, несколько отечная, скудное слизистое отделяемое в конъюнктивальной полости) можно сделать вывод о наличии сухого кератоконъюнктивита.

   Жалобы  на постоянную сухость во рту, низкое слюноотделение, вязкую и пенистую слюну, необходимость увлажнять  рот во время разговора и данные осмотра полости рта (красная  кайма губ сухая, «заеды» в  углах рта, слизистая полости рта гиперемирована, слюна пенистая, в малом количестве, сухой язык) указывают на поражение слюнных желез (ксеростомия).

   Увеличение и отек околоушных и подчелюстных слюнных желез, болезненность их при пальпации говорит о наличии хронического паротита, что подтверждается анамнезом заболевания.

   Периодические боли в мелких суставах кистей, припухлость, утренняя скованность до 30 мин и в то же время отсутствие деформации свидетельствуют о рецидивирующем неэрозивном артрите.

   Ноющие  боли в эпигастральной области, возникающие 1-2 раза в год преимущественно весной и осенью, болезненность при пальпации свидетельствует о поражении пищеварительной системы (хронический гастрит, язва?).

   Жалобы  на повышение артериального давления до 165/105 мм рт. ст., на головные боли и головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, расширение левых границ сердца, приглушение тонов сердца, акцент II тона на аорте при физикальном обследовании, а также данные анамнезов указывают на наличие гипертонической болезни 2 ст., II ст., риск 3.

   Т.о., при анализе вышеперечисленного прослеживается системность заболевания с преимущественным поражением секретирующих эпителиальных (экзокринных) желез организма, на основании чего можно предположить у больной болезнь Шегрена.

   Исходя  из анамнеза болезни, заболевание имеет постепенное начало, хронический характер (длительность заболевания 8 лет), прогрессирующее течение (т.к. происходит нарастание интенсивности симптомов, вовлечение в патологический процесс других органов). Возможным пусковым механизмом иммунологических и гормональных нарушений может быть перенесенный накануне стресс в связи со смертью мужа. Также предрасполагающими факторами является женский пол, возраст больной, а также климакс, начавшийся незадолго до начала заболевания.

   Можно предположить умеренную активность (II степень) процесса, т.к. обострения паротита происходят не часто, но имеются ухудшения функций слюнных, слезных и других эпителиальных желез.

   Также, исходя из того, что сухость во рту постоянная, сопровождается потребностью запивать сухую пищу, желанием увлажнить рот во время разговора, слизистая оболочка полости рта гиперемирована, легко травмируется, свободной слюны мало, она пенистая или вязкая, присутствует сухость красной каймы губ и языка можно предположить выраженную стадию заболевания. 
 
 
 

   План  дополнительных методов  обследования 

1. Общий анализ крови (Hb, Le, Эр, СОЭ).
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови
4. РФ, АНФ, антитела к Ro/La
5. Тест Ширмера, окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым.
6. УЗИ слюнных желез
7. Сиалография, сцинтиграфия слюнных желез.
8. ФЭГДС (подтвердить хронический гастрит, исключить язву)
9. Желудочная pH-метрия
10. УЗИ органов брюшной полости (определить наличие/отсутствие поражения внутренних органов), УЗИ почек.
11. Рентгенография лёгких.
12. Рентгенография кистей.
13. ЭКГ
14. Консультация окулиста, ЛОР-врача (осмотр слизистых носа, глотки), стоматолога.

 

Результаты  дополнительных методов обследования 

   11.11.11

   Общий анализ крови

   Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, относительная лимфопения, ускорение СОЭ может свидетельствовать о возможном повышении острофазовых показателей. 

   11.11.11

   Биохимический анализ крови

   Заключение: гипергаммаглобулинемия; ревматоидный фактор; повышение концентрации СРБ и фибриногена (воспалительный процесс). 

   11.11.11

   Общий анализ мочи

   Заключение: показатели в норме. 

   11.11.11

   Обзорная  рентгенография органов  грудной клетки

   Заключение: в легких очаговых инфильтративных изменений не обнаружено. Сердце увеличено за счет левого желудочка – аортальная конфигурация сердца. 

   11.11.11

   Электрокардиография

   Заключение: ритм синусовый, ЧСС 79 в мин., горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка: R_V5>R_V4>R_V6; увеличение амплитуды зубца S в правых грудных отведениях; отклонение ЭОС влево R_I>R_II>R_III. 

   18.11.11

   ФЭГДС

   Слизистая желудка незначительно гиперемирована, атрофичная в нижней трети тела, стенки эластичные. Слизистая луковицы и в горизонтальной области ДПК без признаков воспаления.

   Заключение: Хронический атрофический гастрит. 

 

    21.11.11

   УЗИ околоушных слюнных  желез

   Заключение: Киста околоушной слюнной железы справа. Кальцинат протока левой околоушной слюнной железы. Фиброзные изменения подчелюстных слюнных желез. 
 
 
 

   Клинический диагноз и его  обоснование 

   На  основании жалоб больной, данных анамнеза и объективного обследования был поставлен предварительный диагноз болезнь Шегрена, хроническое течение, умеренная активность (II), выраженная стадия.

   Предварительный диагноз подтверждается результатами дополнительных методов обследования:

   признаки  воспаления в ОАК (сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, относительная лимфопения, ускорение СОЭ)

   гипергаммаглобулинемия, ревматоидный фактор, повышение концентрации СРБ и фибриногена в биохимическом  анализе крови типичны для  болезни Шегрена и выраженной ее стадии

   на  УЗИ выявляются фиброзные изменения подчелюстных слюнных желез, что подтверждает активность заболевания

   хронический атрофический гастрит выставлен  на основании данных ФЭГДС как  осложнение болезни Шегрена, поскольку  его развитие является патогенетически  связанным с этим заболеванием. Наличие атрофического гастрита подтверждает основной диагноз.

   Критерии  диагноза болезни Шегрена (Институт ревматологии РАМН)

   I. Поражение слезных желез (сухой кератоконъюнктивит)

   II. Поражение слюнных желез (ксеростомия, паротит)

   III. Лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания (ревматоидный фактор, АНФ, антитела к Ro/La)

   Диагноз определенной болезни Шегрена может  быть поставлен при наличии первых двух критериев (I, II) и не менее одного признака из III критерия при исключении СКВ, системной склеродермии, полимиозита, ревматоидного артрита, ювенильного ревматоидного артрита и аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний 

 

    Таким образом, формулировка клинического диагноза:

Основной: Болезнь Шегрена, хроническое течение, умеренная активность (II), выраженная стадия. Сухой кератоконъюнктивит. Паренхиматозный паротит, ксеростомия. Артрит мелких суставов кистей.

Осложнения: Хронический атрофический гастрит.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., II ст., риск 3. 
 
 
 

   Дифференциальный диагноз