Болезни височно-нижнечелюстного сустава

                                                          Содержание 

1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО  СУСТАВА
2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
3. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
4. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЧС

• КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
• ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
• ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.   АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОДИЛОАРТРИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА) 
 
 
 

1. КЛИНИЧЕСКАЯ  АНАТОМИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО  СУСТАВА 

Оба сустава (правый и левый) образуют одну систему. Движения в них совершаются одновременно. В строении височно-нижнечелюстного сустава имеется много общего с другими суставами человека, однако (ВНЧС) имеют некоторые анатомические и функциональные особенности.

суставная ямка спереди ограничивается суставным бугорком, сзади - барабанной частью височной кости, снаружи - скуловой отростком. Задний свод ямки граничит с барабанной полостью, в которой располагаются элементы среднего и внутреннего уха. Каменисто-барабанная щель пересекает нижнечелюстную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстракапсулярную часть, лежащую вне полости сустава. Свод суставной ямки образуется тонкой костной пластинкой, отделяющей сустав от полости черепа. Глубина суставной ямки варьирует и зависит от вида прикуса. Абсолютная глубина ее у взрослых колеблется от 7,2 до 11 мм. Суставная ямка не является функционирующим компонентом ВНЧС, поэтому в глубоких отделах ее хрящевой покров отсутствует. Он имеется только на заднем скате суставного бугорка.

суставной бугорок образован плотным костным выступом заднего отдела скулового отростка височной кости, приспособленным для восприятия жевательного давления. При вертикальных движениях нижней челюсти суставная головка скользит по задней поверхности суставного бугорка, устанавливаясь при максимально открытом рте у основания его вершины или на вершине. Суставной бугорок претерпевает сложные возрастные изменения. У новорожденных он отсутствует, первые признаки его определяются к концу первого года жизни, развитие индивидуальных размеров и формы завершается примерно к 6-7 годам. Высота суставного бугорка колеблется от 5 до 25 мм. Задний скат его покрыт непрочным соединительно тканным хрящом (в отличии от других суставов, в которых сочлененные поверхности покрыты гиалиновым хрящом).

суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру. Размер ее в медиолатеральном направлении около 20 мм, в переднезаднем — около 10 м. Внутренний полюс головки расположен дистальнее наружного, продольная ось головки расположена примерно под углом 10-30 к фронтальной плоскости. Суставная головка состоит из тонкого слоя компактной кости, определяющейся при рентгенографическом исследовании в виде узкой полоски, под которым находится губчатое вещество. Поверхность суставной головки, так же как суставного бугорка, покрыта волокнистым хрящом. Этим определяется частая ранимость его, склонность быстро расплавляться под влиянием воспаления и замещаться рубцовой или костной тканью (Ю. И. Вернадский, 1999). Выпуклая передняя поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка. Форма и размеры суставной головки имеют значительную возрастную и индивидуальную вариабильность, что необходимо учитывать при чтении рентгенограмм.

СУСТАВНОЙ ДИСК построен из грубоволокнистой соединительной ткани. Имеет двояковогнутую форму и обусловливает конгруентность сочленяющихся поверхностей. Диск на всем протяжении изолирует суставную головку от ямки. Нижняя поверхность его создает, как бы, иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке. К передней поверхности диска прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Положение и экскурсия суставного диска зависят от тонуса наружной крыловидной мышцы. Толщина диска в центре около 1 мм, в переднем отделе — около 2 мм, в заднем — около 3 мм. Суставной диск не имеет кровеносных сосудов и нервов.

В норме при  центральной окклюзии диск в виде «шапочки» располагается на   суставной головке (Хватова В. А. ,1997). При этом наиболее толстый задний отдел размещен между самой глубокой частью ямки и головкой отростка, а передний тонкий - между головкой и бугорком. При движении нижней челюсти диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно. При открывании рта головка и диск одновременно перемешаются кпереди и вниз по скату суставного бугорка, доходя до его вершины. Дальнейшему их передвижению кпереди препятствуют связки и жевательные мышцы. При боковых движениях челюсти на стороне смещения движение происходит в нижнем отделе и, как правило, вращательное, а на противоположной стороне - в верхнем отделе - поступательное (вниз, кпереди и внутрь). Суставной диск на всем протяжении сращен с капсулой сустава и делит полость сустава на два отдела, изолированных друг от друга. У взрослых объем верхнего отдела не превышает 1-1,5 см, нижний — 0,5-0,8 см (Егоров П. М., 1975). Появление воспалительных и дегенеративных изменений в суставном диске влечет за собой заметное ограничение движений в суставе.

суставная капсула представляет собой эластичную соединительнотканную оболочку, регулирующую движения суставной головки в суставной ямке. Суставная капсула состоит из двух слоев — наружного фиброзного и внутреннего синовиального. Капсула сустава характеризуется высокой прочностью

 и не рвется  даже при полных вывихах суставной  головки. Но, учитывая малую эластичность  после ее перерастяжения, физиологическая длина волокон капсулы не поддается восстановлению.

На височной кости капсула прикрепляется  к переднему краю суставного бугорка спереди и к переднему краю каменисто-барабанной щели сзади, тесно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка. Толщина суставной капсулы варьирует от 0,4 мм до 1,7 мм. Наиболее тонкая передняя и внутренние части капсулы, что определяет частоту вывихивания суставной головки кпереди. Утолщенная задняя часть капсулы — антагонист наружной крыловидной мышцы, регулирует объем движений суставной головки и диска кпереди.

В наружном слое капсулы имеется большое количество нервных окончаний. Принято считать, что вместе с нервами мышц нервы  капсулы участвуют в контроле положения суставной головки, а так же реагируют на болевые импульсы.

Внутренний слой суставной капсулы — синовиальная оболочка, которая представляет собой  соединительную ткань, вырабатывающую синовиальную жидкость. Последняя выполняет функцию внутрисуставной смазки, питает суставной хрящ и является иммунобиологической средой. Есть предположения, что синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава (задисковая подушка или иламинарная зона). Травма задисковой зоны сместившейся кзади суставной головкой (при отсутствии моляров, при переднем вывихе суставного диска) приводит к нарушению питания и дегенеративным процессам суставных тканей.

суставные связки. Связочный аппарат сустава состоит из внутрисуставных и внесуставных связок (рис.2, 3). Внутрисуставные связки — разновидность утолщенных отделов суставной капсулы и представлены двумя парами. Одна пара спереди и сзади прикрепляют диск к височной кости (lig. diskotemporale anterior et posterior). Вторая пара отходит от боковых краев суставного диска и прикрепляется к боковым поверхностям шейки мыщелкового отростка (lig. diskomandibulare laterale et mediale).

  К внесуставным связкам относятся:

• шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibular);
• височно-нижнечелюстная связка (lig: temporomandibulare);
• клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare);

       - крыловидно-нижнечелюстная связка (lig. pterygomandibulare).

 Функции связок  определяются местом их прикрепления  и направлением. Шило-нижнечелюстная связка начинается от шиловидного отростка и прикрепляется к углу нижней челюсти, регулирует выдвижение нижней челюсти вперед. Височно-нижнечелюстная связка начинается от скулового отростка височной кости и прикрепляется к шейке мыщелкового отростка. Часть волокон этой связки интимно сращена с капсулой сустава. Благодаря такой структуре связка хорошо защищает сустав снаружи и препятствует чрезмерному опусканию суставной головки вниз, а также смещению ее наружу и внутрь при ударах. Клиновидно-нижнечелюстная связка начинается от ости клиновидной кости и прикрепляется на внутренней поверхности ветви к язычку нижней челюсти, регулирует боковые движения нижней челюсти. Крыловидно-нижнечелюстная

связка начинается от крючка крыловидного отростка и  прикрепляется к язычку нижней челюсти, регулируя боковые движения нижней челюсти.

Существует три  варианта сочленения, соответствующие  различным видам прикуса. Так, по мнению Липсман 3. П. (1955) при ортогнатическом прикусе сустав умеренно выпукло-вогнутый. Для него характерна средняя выпуклость суставной поверхности головки и суставного бугорка, средняя ширина и глубина ямки, небольшой наклон шейки мыщелкового отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости. Средне-суставная щель несколько уже верхнего и заднего отделов, суставная головка в суставной ямке имеет переднее положение. Прямому прикусу соответствует «плоский» сустав, имеющий уплощенную головку, невысокий суставной бугорок, мелкую и широкую суставную ямку. Суставная головка занимает центральное положение. Все отделы суставной щели равны. При глубоком прикусе сустав подчеркнуто выпукло-вогнутый, имеет глубокую и узкую суставную впадину. Суставной бугорок высокий и выпуклый. Суставная головка под большим углом наклонена к шейке, суставная поверхность ее сильно выпуклая, занимает заднее положение в суставной ямке.

Н. А. Рабухина (1966) на томограммах височно-нижнечелюстного сустава не выявила полного соответствия между вариантами сочленения и видом прикуса. Однако ею было подтверждено, что при аномалийных видах прикуса в положении физиологического покоя головка всегда смещена кзади и книзу, суставная щель заужена в заднем отделе.

Иннервация височно-нижнечелюстного  сустава (осуществляется ушно-височным нервом. Отходящие от него 4—7 нервных веточек иннервируют внутреннюю, наружную, заднюю поверхности капсулы сустава. Несколько веточек, отделяющихся от жевательного, заднего глубокого височного и латерального крыловидного нервов, иннервируют переднюю поверхность капсулы. К капсуле сустава подходят мышечные нервные веточки от прилежащих жевательной и латеральной крыловидной мышц. Кроме того, в иннервации ВНЧС участвуют периваскулярные сплетения височной артерии, являющиеся ветвями верхнего шейного и симпатического узла, симпатические нервы и чувствительные веточки нижнечелюстного, нижнего альвеолярного, жевательного, заднего глубокого височного нервов. Следует отметить особенно богатую иннервацию ветвями ушно-височного нерва за- дисковой клетчатки. В периферических отделах капсулы образуется нервное сплетение, от которого отходят нервные стволики. Последние проникают в более глубокие части сустава (синовиальную оболочку, периферические отделы диска, в местах его прикрепления к капсуле сустава). Центральные отделы диска и хрящевые покровы костных элементов сустава почти лишены нервов. В области расположения височно-нижнечелюстного сустава перекрещиваются ветви следующих черепных и шейных нервов: ушно-височного, большого ушного, малого затылочного, ушной веточки блуждающего нерва, которая имеет анастомозы с языкоглоточным нервом.

2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО  СУСТАВА

Суставные головки  при жевании совершают движения в вертикальной (открывание и закрывание рта), сагиттальной (поступательное движение кпереди и кзади) и трансверзальной (смещение вправо и влево) плоскостях. Стабильные вертикальное и трансверзальное положения нижней челюсти обеспечивают

окклюзионные контакты жевательных зубов, которые препятствуют смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту» ВНЧС. Положение нижней челюсти зависит от координированной функции жевательных мышц. Корреляция деятельности большого числа различных мышц осуществляется сложной рефлекторной деятельностью. Источник рефлекторных импульсов — сенсорные нервные окончания, расположенные в периодонте, мышцах, сухожилиях, капсуле связках сустава. Эта информация от зубных рядов, периодонта, слизистой оболочки полости рта поступает в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва — в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. 
 

Функциональная связь сустава с жевательными мышцами и зубными рядами, осуществляемая системой тройничного нерва, соответствует понятию биомеханика ВНЧС. Основам биомеханики, значению ее в диагностике и лечении заболеваний ВНЧС посвящены работы В. А. Хватовой (1997).

Путь перемещения  нижней челюсти в сагиттальной плоскости можно изучить по смещению средней точки между центральными резцами при открывании

и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в центральное соотношение («скольжение по центру»).

В начале открывания рта из центрального соотношения происходит вращательное движение головок. При этом срединная точка центральных нижних резцов описывает дугу длиной 20мм. Затем начинаются поступательные движения головок вместе с дисками кпереди и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок на вершинах суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 5O мм. Дальнейшее запредельное открывание рта осуществляется небольшим шарнирным движением суставных головок, относится к варианту патологии (гнпермобильность, вывих суставного диска и суставной головки). Это происходит в том случае, если открывание рта начинается не с вращательных, а поступательных движений суставных головок, что часто бывает связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц.