Болезни височно-нижнечелюстного сустава

Пальпация жевательных  мышц проводится через кожу и со стороны полости рта. При этом определяется эластичность, напряжение и болезненные точки. Боль в области жевательных мышц при отсутствии боли в области ВНЧС более характерна болевой дисфункции, неврологическим состояниям, заболеваниям шейного отдела позвоночника. 

 Определение объема движений

Нарушения движений нижней челюсти может проявляться  в ограниченном или чрезмерном открывании рта, смещениях нижней челюсти в трансверзальном, сагиттальном и вертикальном направлениях. Объем движений определяется на основании смещения контактной точки между нижними резцами относительно контактной точки между верхними резцами. Максимальное открывание рта в норме соответствует 40-50 мм. Необходимо отметить, что эти данные сугубо индивидуальны и должны контролироваться рентгенологическими методами. Так у женщин со средними размерами лицевого скелета суставная головка при максимальном открывании рта устанавливается на вершине суставного бугорка при межрезцовом расстоянии равном 35 мм. При увеличении этого размера до 45 мм рентгенологически может определяться подвывих в суставе. Боковые движения нижней челюсти должны быть одинаковыми и соответствовать 7 мм. Смещение нижней челюсти при открывании рта по средней линии должно быть без зигзагообразных сдвигов. 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ  МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Рентгенологическое  исследование.

Большое значение я диагностике заболеваний ВНЧС имеют рентгенологические методы исследования. Особое значение среди них имеют следующие методики: рентгенография по Пордесу в модификации Парма и по Шюллеру; томография, зонография, ортопантомография. В последнее время для изучения ВНЧС внедряются такие высокоэффективные технологии как контрастная артротомография, рентгеновская компьютерная артротомография, ядерномагнитно-резонансная компьютерная томография, артроскопия.

Необходимо проводить  исследования обоих суставов в положении  центральной окклюзии и при максимально открытом рте.

Обзорная рентгенография дает возможность обнаружить грубые нарушения в суставе в виде проекционных искажений и наслоения  других костей лицевого и мозгового  черепа. Однако с помощью этих исследований можно обнаружить вывих суставной  головки, перелом мыщелкового отростка, выраженные участки остеопороза или остеосклероза. Томография имеет значительные преимущества так как позволяет выявить более тонкие изменения сочленяющихся поверхностей. При проведении профильных снимков глубина среза составляет 2-2,5 см, при фронтальных проекциях — 11-13 см. В настоящее время в различных разделах рентгенологии все более широко используется послойная рентгенография с малым углом качания трубки — зонография. В отличие от томографии, она позволяет выделить толстый слой объекта, то есть зону, имеющую в ширину от 1,5 до 2,5 см, и является чем-то средним между рентгено- и томографией. Наряду с избавлением от мешающих теневых наслоений, преимуществом зонографии является уменьшение числа срезов, нагрузки на трубку и облучения пациентов. Благодаря толщине среза методика хорошо перелает состояние различных по плотности тканей. На панорамных зонограммах получается одновременное изображение суставов обоих сторон в истинной боковой проекции. Соотношение элементов сочленения, форма и размеры костных суставных отделов и рентгеновской суставной щели соответствуют истинным.

Характерные рентгенологические показатели нормального сустава (Н.А.Рабухина, 1994):

           • четкость и непрерывность  замыкающей суставные фрагменты  костей кортикальной пластинки;

• суставные головки располагаются во впадинах либо центрально, либо занимают верхневнутренний угол: при этом просвет рентгеновской суставной щели либо одинаков во всех отделах либо более узок в переднем участке;
• при открывании рта с суставной площадкой головки контактирует суставная поверхность впадины в области верхушки суставного бугорка или начальных отделов его передней поверхности на уровне средней или задней трети суставной головки;

При более переднем смещении суставной головки по отношению к суставному бугорку, но сохранении какого-либо контакта следует думать о подвывихе. Полное отсутствие контакта между суставными поверхностями соответствует вывиху суставной головки.

С помощью зонографии ВНЧС в центральной окклюзии и при функциональной пробе можно предположить о положении суставного диска (поскольку сам диск остается невидимым). Более узкий задний или верхний отдел суставной щели при сомкнутых челюстях может свидетельствовать об избыточном смешении внутрисуставного диска кпереди, а при не вправляемом переднем вывихе диска он может блокировать движения суставной головки при функциональной пробе (она не доходит до вершины суставного бугорка, оставаясь на переднем скате).

Рентгенологические  изменения могут быть односторонними и двусторонними и различаться по степени выраженности.

В диагностике  внутрисуставных структурных нарушений  важная роль принадлежит контрастной артротомографии. С помощью этого метода удается получить важную информацию о смещении, деформации или нарушении целостности диска. Для контрастирования полостей сустава используются водорастворимые контрастные вещества: триомбраст, верографин, иодамид и др. При проведении контрастной артрографии рекомендует придерживаться следующих правил (ГШ. Егоров, 1986):

артрографию ВНЧС выгоднее начинать с нижнего отдела сустава и вводить в него не более 0,3 мл контрастного вещества;

артрографический метод исследования может дать дополнительные диагностические сведения при введении в верхний отдел сустава

небольшого  количества (до I мл) контрастного вещества;

 при одновременном контрастировании нижней и верхней полости сустава в первую полость следует вводить не более 0,5 мл, а во вторую - не более 1 мл рентгеноконтрастного вещества;

• контрастное вещество, введенное в один из отделов сустава, обычно не распространяется в другой отдел.

Успешному проведению контрастной артрографии способствует достаточный клинический опыт врача, знание анатомии сустава.

  артроскопня ВНЧС

Артроскопия включает в себя прямое визуальное исследование внутренних структур сустава и является важным дополнением к таким методам исследования как томография, артрография, ядерномагнитная томорафия. Риск осложнений предельно низок, а точность диагностической процедуры высока. Артроскопия показана при внутренних нарушениях связанных с вправляемым или невправляемым вывихом диска, при остеоартрозе, артрите, при наличии посттравматических жалоб в ВНЧС. Противопоказания — инфекционные процессы в области сустава и анкилоз ВНЧС. В набор для артроскопии входят инструменты, позволяющие осмотреть полости сустава, провести хирургические манипуляции и документировать состояние ВНЧС на видеокамере и мониторе.

Артроскопии ВНЧС должно предшествовать рентгенологическое исследование для определения формы, размеров и положения суставных элементов. Пункция сустава должна проводиться с учетом анатомических структур окружающих сустав. Безопасной считается зона между височными сосудами, расположенными сзади и выше ветвей лицевого нерва, расположенных кпереди. Диагностическая пункция проводится под местной анестезией латеральной области сустава, при которой блокируется ушновисочный нерв. Вводят 3 мл лидокаина содержащего адреналин (10 мг/мл). Затем определяют на коже точки для пункции, растягивают верхний этаж сустава введением изотонического раствора или раствора Рингера.

Трокар вводят в верхний этаж, после перемещения его в нижнелатеральное положение — в заднюю половину нижнего этажа. При необходимости проводят ирригацию сустава большим шприцем, минилезвиями выравнивают поверхность хряща, крючками репонируют диск, проводят забор тканей для биопсии, лизис спаек После завершения процедуры на кожу накладывается стерильная повязка. В дальнейшем, в течение некоторого времени предписывается щадящая диета и антибактериальные препараты.

ЛАБОРАТОРНЫЕ  МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическое значение имеют клинический и  биохимический анализы крови, лабораторные исследования состояния системы  иммунитета.

При проведении диагностической пункции сустава  определяют качественный состав синовиальной жидкости и гистологическое исследование биоптата.

Острым инфекционным артритам характерны увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренная анемия. При хронических артритах выявляется повышение уровня гамма-глобулинов, фибриногена, серомукоида, определяется С-реактивный белок. Центральное место в диагностике ревматоидного артрита занимают иммуносерологическиереакции: Ваалера-Роуза, РФ-латекс-тест, применение коммерческого диагностикума РФ-ДРФ. В крови пациентов с подагрическими артритами выявляется гиперуринемия (уровень мочевой кислоты в сыворотке крови более 0,40 ммоль/л, при 0,12-0,24 ммольЧп в норме). Лабораторные показатели при артрозах обычно не изменяются. Если остеоартроз осложняется реактивным синовитом, то возможны умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 20- 25 мм в час и уровня показателей острой фазы воспаления (сиаловые кислоты, С-реактивный белок, нейраминовая кислота, альфа-2-глобулины).

Для синовиальной жидкости при артритах характерны ее низкая вязкость, плохой муциновый сгусток, высокий цитоз (до 50000 клеток в 1 мм³). При гистологическом исследовании биоптата синовиальной оболочки в последней определяются признаки хронического синовита пролиферативного типа с развитием грануляционной ткани с плазмоклеточной реакцией и показатели при артрозах обычно не изменяются. Если остеоартроз осложняется реактивным синовитом, то возможны умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 20- 25 мм в час и уровня показателей острой фазы воспаления (сиаловые кислоты, С-реактивный белок, нейраминовая кислота, альфа-2-глобулины).

  показатели при артрозах обычно не изменяются. Если остеоартроз осложняется реактивным синовитом, то возможны умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 20- 25 мм в час и уровня показателей острой фазы воспаления (сиаловые кислоты, С-реактивный белок, нейраминовая кислота, альфа-2-глобулины).

  Для синовиальной жидкости при артритах характерны ее низкая вязкость, плохой муциновый сгусток, высокий цитоз (до 50000 клеток в 1 мм³). При гистологическом исследовании биоптата синовиальной оболочки в последней определяются признаки хронического синовита пролиферативного типа с развитием грануляционной ткани с плазмоклеточной реакцией и лимфогистиоцитарной инфильтрацией. При инфекционных артритах имеет значение бактериологическое исследование синовиальной жидкости. Абсолютные признаки подаг-

ры - кристалы уратов, обнаруженные в синовиальной жидкости. При остеоартрозах синовиальная жидкость невоспалительного характера: прозрачная или слабо мутная, хорошей вязкости, муциновый сгусток плотный, небольшое количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, причем нейтрофилы составляют менее 50 %. В отдельных случаях обнаруживаются фрагменты хрящевой ткани. 
 

     АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОДИЛОАРТРИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)

  Болезнь Бехтерева — это хроническое  прогрессирующее воспалительное заболевание  суставов с преимущественным поражением сочленений осевого скелета. Чаще наблюдается  у мужчин в 20-40 летнем возрасте. В  семейных исследованиях было показано, что клинически явный спондилоартрит встречается у 3% ближайших родственников. У 90-95% человек заболевание ассоциируется с антигеном HLA В27. Обладатели такого антигена имеют в 100 раз более высокий риск, чем субъект без генетической предрасположенности.

  Из  клинических форм различают центральную  с исключительным поражением позвоночника; ризомелическую — с поражением позвоночника и корневых суставов; периферическую — с поражением позвоночника и периферических суставов; скандинавскую.— с поражением мелких суставов кистей, как при ревматоидном артрите, с наличием ревматоидного фактора и поражением позвоночника.

  Диагностика. Спондилоартрит необходимо заподозрить у молодых людей в возрасте до 20 лет, которые жалуются на боли в пояснице, продолжающиеся более месяца, если указанная симптоматика не связана с травмой, врожденной аномалией или пороком развития. Вероятность болезни возрастает при наличии утренней скованности, признаков поражения грудного отдела позвоночника, неприятных ощущений в области грудной клетки или над грудиной, ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника. Особенно характерны боли в области ягодиц и бедер, распространяющиеся на всю конечность, напоминающую ишиас. У большинства больных анамнестически можно установить, что ближайшие родственники болеют спондилоартритом. Кроме того, у таких больных можно выявить передний увеит, псориаз, хроническое воспалительное заболевание кишечника, болезнь Рейтера или периферический артрит неясной этиологии, боли в пятках.