Боли  в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения

      Боли  в животе являются одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых детьми и их родителями и одной из ведущих  причин экстренных госпитализаций детей  и оперативных вмешательств. По данным St. James-Roberts I., рецидивирующие боли в животе могут быть одной из самых вероятных причин беспокойства и плача ребенка. Примерно 23% детей к 6 - недельному возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик. В школьном возрасте жалобы на рецидивирующие боли в животе предъявляют более половины детей. В некоторых случаях боли проходят бесследно и не требуют проведения серьезного лечения, но в 50 - 70% они продолжают беспокоить пациентов, реализуясь в хронические гастроэнтерологические заболевания.

      Перед практическим врачом, который встречается с больным, предъявляющим жалобы на боли в животе, встает целый ряд сложных вопросов. Первый и наиболее важный: не являются ли боли в животе проявлением хирургической патологии, требующей безотлагательного оперативного лечения? И второй, который более уместен в случае рецидивирующего течения болей - являются ли боли в животе проявлением органического заболевания и какого, или они имеют функциональный характер.

      Согласно  определению Международной Ассоциации по изучению боли, боль - это неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения.

Онтогенез болевой чувствительности

      На  практике доминирует представление, что  передача болевого импульса у новорожденных и детей раннего возраста затруднена из-за недостаточной миелинизации нервных волокон и что вследствие незрелости коры головного мозга болевые импульсы не могут быть осознаны и запечатлены в памяти. Если бы это утверждение было верным, то можно было бы предположить, что новорожденные и дети раннего возраста воспринимают боль не так, как взрослые. Но это неверно - передача боли и связанная с ноцицепцией когнитивная система к моменту рождения функционирует в полной мере. Поскольку у человека болевые импульсы передаются преимушестненно по немиелинизиронанным С-волокнам, законченная миелинизация проводящих путей не является обязательным условием для успешной передачи болевого импульса в ЦНС. Способность к передаче ноцицептивных импульсов появляется у плода с 24 недели внутриутробного развития, нейротрансмиттеры обнаруживаются уже на 12-16 неделе гестации. Комплекс кортикальных нейронов появляется к 20 неделе, а таламокортикальные взаимосвязи начинают развиваться с 29 недели и окончательно формируются к 37 неделе гестации. То есть поступление, передача и реакции на болевые импульсы присутствуют даже у плода, и только антиноцицептинная, ингибирующая боль система, в частности, норэпинефрин и серотонин, появляются позднее - к б неделе жизни, но опиаторецепторы присутствуют у ребенка с рождения. Ребенок способен на стрессовую реакцию, сходную с таковой у взрослых. Боль остается в памяти новорожденных, так как структуры, отвечающие за этот процесс - ретикулярная формация и гипоталамус, полностью зрелы к моменту рождения.

Механизмы болей в животе

      Боль  является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Существуют две  группы рецепторов: 1) соматические болевые  механорецепторы (ноцицепторы), которые  имеют высокий порог чувствительности, их стимуляция вызывает чувстно боли, и 2) нисцеральные полимодальные рецепторы, которые при слабом раздражении передают информацию о состоянии органа и лишь при сильном дают ощущение боли. Соответственно боли в животе могут быть соматическими или висцеральными.

      Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина (поэтому такие боли иногда называют париетальными), брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках. Расположены они в основном снаружи органов, поэтому, чем глубже поражение, тем вероятнее их раздражение. Возбуждение этих рецепторов передается по афферентным нейронам в задний рог спинного мозга, при этом дуга на спинальном уровне может замыкаться на эфферентные двигательные волокна, стимуляция которых нызывает сокращение мышц, играющее защитную роль. Передача афферентного импульса по спиноталамическому тракту в диэнцефальную область, ретикулярную формацию и кору головного мозга дает ощущение и осознание боли, а также формирует память о ней. Соматическая боль характеризуется строгой локализацией в области возбуждения. Пациенты могут указать место ощущения максимума боли одним или двумя пальцами.

      Слизистая оболочка и гладкая мускулатура полых органов (желудка, кишечника) не имеет соматических рецепторов, поэтому процессы, возникающие в них, могут не сопровождаться отчетливым болевым синдромом. Внутренние рецепторы передают импульсы через волокна блуждающего нерва, что предусматривает осуществление контроля за многочисленными функциями органов. Слабое раздражение этих рецепторов не воспринимается как боль, последняя возникает только при сильном раздражении. Висцеральные рецепторы имеют более широкое поле, поэтому боль не строго локализована. Импульсы могут наслаиваться, усиливая друг друга и снижая "порог" чувстнительности, нисцеральные афферентные пути тесно переплетаются с соматическими, поэтому боль может иррадиировать. Висцеральные боли в животе чаще обусловлены спазмом или растяжением вследствие препятствия пассажу по пищеварительному тракту. Обычно, указывая на локализацию таких болей, пациенты проводят раскрытой ладонью циркулярно по всему животу или по большей его части. Учитывая возможность иррадиации висцеральных болей, их максимум может ощущаться вовсе не в зоне возникнонения.

Варианты  течения болей  в животе

      Различают острую, хроническую и рецидивирующую боль. Острая боль в животе может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания, ее временные рамки, как правило, обусловлены действующим повреждающим фактором, но существует условная граница - срок 3 мес., после которого продолжающаяся боль носит название хронической. У детей на практике чаще приходится иметь дело с рецидивирующими болями в животе, которыми следует называть боли, повторяющиеся на протяжении 3 мес. не менее 3 раз. Подобные боли в большинстве случаев обусловлены хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами.

Острые  боли в животе

      В медицинской практике нет более  драматичной ситуации, чем та, что  возникает при острых заболеваниях органов брюшной полости. Как правило, такие пациенты нуждаются в неотложной медицинской помощи, а большинство из них - в экстренной операции.

      В группу заболеваний, объединяемых под  общим термином "острый живот", включают:

      1. Острые воспалительные заболевания  брюшной полости:

• Острый аппендицит;
• Острый дивертикулит Меккеля;
• Острый холецистит;
• Острый панкреатит;
• Перитонит.

2. Острые  нарушения проходимости по желудочно  - кишечному тракту:

• Острая кишечная непроходимость, в том числе инвагинация;

• Ущемление грыжи.

      3. Перфорация полых органов

• Перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки;
• Перфорация дивертикулов;
• Опухоли.

      4. Кровотечения в просвет полых  органов или в брюшную полость 

• Разрыв селезенки;
• Разрыв печени;
• Разрыв брюшной аорты;
• Разрыв яичника.

      5. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости при тромбозах и эмболии мезентериальных сосудов.

      Успех лечения всех заболеваний, проявляющихся  симптомами "острого живота", зависит  от правильности и своевременности  постановки диагноза. Все неудачи  и все причины летальности при острых заболеваниях брюшной полости являются следствием поздней обращаемости, поздней госпитализации и диагностических ошибок. Врач оказывается один на один с пациентом и его родителями, и от его быстрой и точной оценки зависит судьба ребенка. У него нет времени на раздумья, у него, как правило, нет ничего, кроме собственных рук, опыта и знаний. Поэтому тщательно собранный анамнез, а также внимательное, объективное обследование являются единственным ключом к правильному диагнозу.

      При оценке жалоб больного надо помнить, что боль всегда субъективна и каждый индивидуум использует в ее описании слова в соответствии с опытом предшествующей жизни. Не имеющий жизненного опыта младенец не может описать свою боль. Он реагирует на нее стереотипно - плачем и беспокойством. Имеющий небольшой жизненный опыт ребенок также не может передать точными словами свои ощущения, поэтому врач должен ориентироваться не столько на субъективное описание, сколько на косвенные признаки: изменение поведения, положения, активности ребенка, а также данные объективного осмотра. Клинические признаки следует не считать, а взвешивать. Поэтому среди всех признаков следует выделить наиболее значимые "симптомы тревоги", которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии:

• Возникновение боли, как первого симптома болезни;
• Отказ от еды, изменение поведения (громкий плач, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение);
• Пробуждение от болей или невозможность уснуть;
• Появление рвоты на фоне болей;
• Отсутствие стула и газов;
• Бледность, холодный пот;
• Тахикардия, не соответствующая температуре;
• Напряжение мышц передней брюшной стенки.

      Последний признак является самым важным, сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф. Выявление  напряжения мышц передней брюшной стенки прекращает все споры о диагнозе и свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного оперативного вмешательства.

      Дополнительные  методы диагностики при острых болях  в животе могут включать ограниченное число лишь самых информативных процедур:

• клинический анализ крови (для оценки активности воспалительных изменений);
• обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции (для исключения кишечной непроходимости, перфорации, диафрагмальной грыжи);
• ультразвуковое исследование брюшной полости (для исключения изменений в почках, желчном пузыре и поджелудочной железе);
• фиброэзофагогастродуоденоскопию (только при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ).

Рецидивирующие  боли в животе

      На практике врачу значительно чаще встречаются пациенты с жалобами на рецидивируюшие боли в животе (РБЖ). Причины их существенно различаются у детей раннего и старшего возраста.

      У детей первых месяцев жизни РБЖ  обычно манифестируют в виде кишечной колики, которая проявляется беспокойством и плачем. О том, что именно боли в животе являются причиной этих симптомов, можно судить по некоторым сопутствующим признакам: сучение ножками, напряжение и вздутие живота, уменьшающиеся после отхождения стула и газов.

      Для диагностики кишечной колики у младенцев используют так называемое "правило трех": плач в течение 3 и более часов в сутки (обычно не более 1 часа) не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд. Кишечные колики, как правило, появляются к 6 - недельному возрасту и могут наблюдаться до 3-4 мес. Они обусловлены напряженностью процессов пищеварения в условиях физиологической незрелости ЖКТ и максимальной функциональной нагрузки на кишечник, которая связана с большим объемом питания. При этом дети хорошо прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой, хороший аппетит, нормальный стул, возможны нечастые срыгивания. Подобное сочетание позволяет исключить вероятность инфекционной или органической природы РБЖ и отнести кишечные колики к разряду функциональных расстройств ЖКТ.

      С другой стороны, РБЖ у детей первых месяцев жизни могут быть симптомами серьезных заболеваний, среди которых  наиболее часты:

• Кишечные инфекции (особенно вызванные условно - патогенной микрофлорой);
• Пищевая аллергия;
• Аномалии ЖКТ (мальротация, кисты, грыжи, стенозы и т.д.);
• ГЭРБ.

      Симптомы  тревоги, которые свидетельствуют  в пользу них, следующие:

• Диарея, слизь и, возможно, кровь в стуле;
• Кожные проявления аллергии;
• Упорные срыгивания и рвоты;
• Нарушение весовых прибавок;
• Упорные запоры.

      Наличие симптомов тревоги исключает  функциональный характер колик и  требует углубленного обследования ребенка, включающего:

• Микробиологическое исследование кала;
• Копрограмму;
• Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и ирригография);
• ФГДС;
• УЗИ брюшной полости.